第二节 心血管系统
一、心
（一）心的外形
心形似倒置、前后稍扁的圆锥体，大小与本人拳头相似。可分为“一尖”“一底”“两面”“三缘”，表面尚有三条沟（图6-5，图6-6）。
1.心尖cardiacapex 朝向左前下方，由左心室构成，圆钝而游离。其体表投影在左侧第5肋间隙、锁骨中线内侧1~2cm处。活体上在此处可扪及心尖的搏动。
图6-5 心的外形和血管（胸肋面）
图6-6 心的外形和血管（膈面）
2.心底cardiacbase 朝向右后上方，主要由左心房和小部分右心房构成，与出入心的大血管干相连，故心底比较固定。
3.两面 胸肋面又称前面，朝向前上方，大部分由右心房和右心室构成。膈面又称下面，朝向后下方，邻接膈，大部分由左心室、小部分由右心室构成。
4.三缘 右缘垂直向下，由右心房构成，向上延续为上腔静脉。左缘钝圆，斜向左下，主要由左心室构成。下缘接近水平位，由右心室和心尖构成。
5.三条沟 心表面有三条浅沟，沟内有血管走行并被脂肪组织覆盖，可作为心腔在心表面的分界线。冠状沟靠近心底处，呈冠状位，近似环形，前方被肺动脉干所中断，是心房与心室在心表面的分界线。在心室的胸肋面和膈面各有一条自冠状沟延伸至心尖右侧的浅沟，分别称为为前室间沟和后室间沟，前后室间沟是左右心室在心表面的分界线。
（二）心的位置
心位于胸腔纵隔内，外裹以心包，约2/3位于身体正中线的左侧，1/3位于身体正中线的右侧。上方与出入心的大血管相连；下方为膈；两侧借纵隔胸膜、胸膜腔与肺相邻（图6-7）；后方有食管、迷走神经和胸主动脉等，平对第5~8胸椎；前方平对胸骨体和第2~6肋软骨，大部分被肺和胸膜遮盖，只有左肺心切迹内侧部分借心包与胸骨体下部左半及左侧第4~6肋软骨相邻。因此临床上作心内注射时，多在左侧第4肋间隙，紧贴胸骨左缘进针，将药物注入右心室内，可避免刺伤肺和胸膜。
（三）心的体表投影
心在胸前壁的体表投影可用四点及其连线来确定（图6-8）。
1.左上点 在左侧第2肋软骨下缘，距胸骨左缘1.2cm处。
2.右上点 在右侧第3肋软骨上缘，距胸骨右缘1.0cm处。
3.左下点 在左侧第5肋间隙，距前正中线7~9cm（或左锁骨中线内侧1~2cm）处。
4.右下点 在右侧第6胸肋关节处。
图6-7 心的位置
图6-8 心的体表投影
左上点与右上点的连线为心的上界；左下点与右下点的连线为心的下界；右上点与右下点的连线为心的右界，略向右凸；左上点与左下点的连线为心的左界，略向左凸。了解心在胸前壁的体表投影，对叩诊时判断心界是否扩大有实用意义。
（四）心的各腔
1.右心房rightatrium 位于心的右上方，壁薄腔大，其向左前方突出的部分称为右心耳。右心房有3个入口和1个出口：上方有上腔静脉口，下方有下腔静脉口，下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦口，它们分别引导人体上下半身和心壁的血液汇入右心房；出口是右房室口，右心房的血液由此流入右心室（图6-9）。
在房间隔右侧面的下部有一卵圆形的浅窝，称为卵圆窝fossaovalis（图6-9）。胎儿时期此处为卵圆孔，左右心房借此孔相通。出生后此孔逐渐封闭，遗留的凹陷称为卵圆窝。如果出生后1年左右此孔仍未封闭，是常见的先天性心脏病之一。
2.右心室rightventricle 位于右心房的前下方，有出入两口：入口即右房室口，口周围的纤维环上附有3片三角形的瓣膜，称为三尖瓣tricuspidvalve，又称右房室瓣，垂向右心室，按位置分别称为前尖、后尖和隔侧尖。室壁上有3个突起的乳头肌，乳头肌尖端有数条腱索，分别连于相邻两个瓣膜的边缘上（图6-10，图6-11）。右房室口纤维环、三尖瓣、腱索和乳头肌在结构和功能上是一个整体，称为三尖瓣复合体。当心室收缩时，三尖瓣受血流推挤，封闭右房室口，由于腱索的牵引，瓣膜不致翻向右心房，可防止血液从右心室向右心房逆流。
图6-9 右心房
图6-10 右心室
右心室向左上方延伸的部分逐渐变细，形似倒置的漏斗，称为动脉圆锥。其上端即右心室的出口，称为肺动脉口，口周围附有3个袋口向上的半月形瓣膜，称为肺动脉瓣pulmonaryvalve（图6-11）。当右心室收缩时，血流冲开肺动脉瓣，进入肺动脉；当右心室舒张时，瓣膜袋口被血液充盈而关闭，防止血液从肺动脉向右心室逆流。
3.左心房leftatrium 位于右心房的左后方，构成心底的大部，其向右前方突出的部分称为左心耳。左心房有4个入口和1个出口：入口均为肺静脉口，即左上、左下肺静脉口和右上、右下肺静脉口；出口是前下方的左房室口，左心房的血液由此流向左心室（图6-12）。
4.左心室leftventricle 位于右心室的左后方，构成心尖及心左缘。左心室有出入两口：入口即左房室口，口周围的纤维环上有两片近似三角形的瓣膜，称为二尖瓣mitralvalve，又称左房室瓣，按位置分别称为前尖和后尖。瓣膜的边缘也有数条腱索连到乳头肌上。左心室的乳头肌较右心室的强大，有前、后两个（图6-13）。左房室口纤维环、二尖瓣、腱索和乳头肌在结构和功能上是一个整体，称为二尖瓣复合体，防止血液从左心室向左心房逆流。出口位于前内侧部，称为主动脉口，口周围也有3个袋口向上的半月形瓣膜，称为主动脉瓣aorticvalve（图6-11）。其功能与肺动脉瓣相似，防止血液从主动脉向左心室逆流。
心像一个“血泵”，瓣膜类似闸门，它们保证了心内血液的定向流动。两侧的心房和心室分别是同步收缩与舒张，当心室收缩时，二尖瓣和三尖瓣关闭，主动脉瓣和肺动脉瓣开放，血液由心室射入动脉；当心室舒张时，二尖瓣和三尖瓣开放，主动脉瓣和肺动脉瓣关闭，血液由心房流入心室（图6-14）。
图6-11 心瓣膜和纤维环（上面观）
图6-12 左心房和左心室
图6-13 左心室
（五）心的构造
1.心壁 由心内膜、心肌和心外膜构成。
（1）心内膜endocardium 是衬于心房和心室壁内面的一层光滑的薄膜，与血管的内膜相连续。心的各瓣膜就是由心内膜向心腔折叠并夹有一层致密结缔组织而构成的。心内膜为风湿性疾病易侵犯的部位，易引起结缔组织增生，使瓣膜发生变形、粘连等，从而引起瓣膜关闭不全、瓣膜狭窄等病理变化。
（2）心肌myocardium（图6-15） 是构成心壁的主体，由心肌细胞构成，可分为心房肌和心室肌。心房肌较薄，心室肌较厚，尤以左心室肌最发达。心室肌一般分为浅、中、深三层，浅层肌斜行，中层肌环行，深层肌纵行。心房肌与心室肌不相连续，它们被房室口周围的纤维环隔开，因此心房肌和心室肌不会同时收缩。
（3）心外膜epicardium 是包在心肌外面的一层光滑的浆膜，即心包膜的脏层。
2.房间隔和室间隔（图6-16）房间隔位于左右心房之间，由两层心内膜中间夹心房肌纤维和结缔组织构成，厚1~4mm，卵圆窝处最薄，厚约1mm。室间隔位于左右心室之间，可分为膜部和肌部两部分。室间隔下方大部分是由心肌构成的肌部；上方紧靠主动脉口下方的一小部分缺乏肌质，称为膜部，此处是室间隔缺损的好发部位。室间隔缺损属于先天性心脏病之一。
图6-14 心各腔的血流方向
图6-15 心肌
（六）心的传导系统
心的传导系统由特殊分化的心肌纤维构成，它的主要功能是产生兴奋、传导冲动和维持心的正常节律性搏动，包括窦房结、房室结、房室束、左右束支和Purkinje纤维网（图6-17）。
1.窦房结sinuatrialnode 位于上腔静脉与右心耳之间心外膜的深面，呈椭圆形，是心的正常起搏点。
2.房室结atrioventricularnode 位于冠状窦口与右房室口之间心内膜的深面，呈扁椭圆形，从前下方发出房室束，进入室间隔。房室结的主要功能是将窦房结传来的冲动传向心室，保证心房收缩后再开始心室的收缩。房室结是重要的次级起搏点，许多复杂的心律失常在该处发生。
关于窦房结产生的兴奋是如何传导到心房肌和房室结的问题至今尚无定论。近来有些学者认为窦房结与房室结之间有结间束相连，能将窦房结产生的冲动传至心房肌和房室结。通常认为结间束包括前结间束、中结间束和后结间束。
3.房室束atrioventricularbundle 又称His束，自房室结发出后进入室间隔膜部，至室间隔肌部上缘分为左右束支。房室束是连接心房和心室的唯一通路。
4.左右束支 分别沿室间隔左右侧心内膜深面下行至左右心室。左束支在下行中又分为前支和后支，分别分布于左心室的前壁和后壁。左右束支在心室的心内膜深面分散成许多细小的分支，交织成网，称为Purkinje纤维网，与心室的心肌细胞相连。
心的自动节律性兴奋由窦房结开始，借纤维传到左右心房，使心房肌收缩；同时兴奋又借结间束传到房室结，再经房室束、左右束支、Purkinje纤维网至心室肌，使心室肌也开始收缩。如果心传导系统功能失调，就会导致心律失常。
图6-16 房间隔和室间隔
图6-17 心的传导系统
（七）心的血管
1.动脉 心的动脉主要来自左右冠状动脉（图6-5，图6-6）。
（1）左冠状动脉leftcoronaryartery 起自升主动脉起始部的左侧壁，在肺动脉干与左心耳之间左行，随即分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖右侧，至后室间沟下部与右冠状动脉的后室间支吻合。旋支，又称左旋支，沿冠状沟左行，绕过心左缘至左心室膈面。左冠状动脉分支分布于左心房、左心室、室间隔前2/3和右心室前壁一部分。
（2）右冠状动脉rightcoronaryartery 起自升主动脉起始部的右侧壁，经右心耳与肺动脉根部之间进入冠状沟向右行，绕过心右缘至冠状沟后部分为后室间支和右旋支。后室间支沿后室间沟下行，至其下部与前室间支末梢吻合。右旋支较细小，继续向左行。右冠状动脉分支分布于右心房、右心室、室间隔后1/3和左心室膈面一部分，此外还分布于窦房结和房室结。
2.静脉 心的静脉大部分都汇集于冠状窦，再经冠状窦口注入右心房；小部分直接注入心腔。冠状窦coronarysinus位于心膈面的冠状沟内，左心房和左心室之间，其主要属支有三条（图6-5，图6-6）。
（1）心大静脉 起自心尖，沿前室间沟上行至冠状沟，向左行绕至心膈面，注入冠状窦的左端。
（2）心中静脉 起自心尖，沿后室间沟上行至冠状沟，注入冠状窦的右端。
（3）心小静脉 在冠状沟内与右冠状动脉伴行，向左注入冠状窦的右端。
（八）心包
心包pericardium为包裹心和出入心大血管根部的纤维浆膜囊，可分为纤维心包和浆膜心包两部分（图6-18）。
图6-18 心包
1.纤维心包fibrouspericardium 为心包外层，是坚韧的结缔组织囊，上方与出入心的大血管外膜相移行，下方与膈的中心腱愈着。纤维心包可防止心过度扩张，以保持血容量相对恒定。
2.浆膜心包serouspericardium 薄而光滑，位于纤维心包的内面，可分为脏、壁两层。脏层紧贴在心肌的表面，即心外膜；壁层贴在纤维心包的内面。脏、壁两层在出入心的大血管根部相互移行，两层之间的潜在性腔隙称为心包腔，内含少量浆液，起润滑作用，可减少心搏动时的摩擦。
二、肺循环的血管
（一）肺循环的动脉
肺动脉干pulmonarytrunk位于心包内，为一粗短的动脉干，起自右心室的肺动脉口，在升主动脉前方向左后上方斜行，至主动脉弓下方分为左右肺动脉（图6-5，图6-6）。
左肺动脉leftpulmonaryartery较短，在左主支气管前方横行至左肺门处分为上、下两支，分别进入左肺上下叶。
右肺动脉rightpulmonaryartery比左肺动脉稍长，经升主动脉和上腔静脉的后方向右横行，至右肺门处分为3支，分别进入右肺上、中、下叶。
左右肺动脉在肺内反复分支，与支气管的分支相伴行，最后在肺泡壁上形成毛细血管网。
在肺动脉干分叉处稍左侧，有一结缔组织索连于主动脉弓下缘，称为动脉韧带arterialligament（图6-10），它是胚胎时期动脉导管闭锁后的遗迹。动脉导管在胎儿时期将肺动脉干中血液导入主动脉，出生后不久即闭锁。如出生6个月后仍未闭锁，则称为动脉导管未闭，属于先天性心脏病之一。
（二）肺循环的静脉
肺静脉pulmonaryvein左、右各有两条，分别为左上、左下肺静脉和右上、右下肺静脉图6-6，图6-12）。这些静脉均起自肺门，向内侧穿过纤维心包，注入左心房后部两侧。肺静脉将氧饱和的动脉血运送到左心房。
三、体循环的血管
（一）体循环的动脉
1.主动脉aorta 为体循环的动脉主干，按行程可分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉三部分（图6-19，图6-20）。
图6-19 胸主动脉及其分支
图6-20 腹主动脉及其分支
（1）升主动脉ascendingaorta 起自左心室主动脉口，向右前上方斜行，至右侧第2胸肋关节后方移行为主动脉弓。升主动脉起始部发出左右冠状动脉。
（2）主动脉弓aorticarch 续于升主动脉，呈凸向上的弓形，弯向左后方，至第4胸椎体下缘水平向下移行为降主动脉。在主动脉弓的凸侧由右向左依次发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉三大分支。头臂干brachiocephalictrunk为一粗短的动脉干，向右上斜行至右胸锁关节后方，分为右颈总动脉和右锁骨下动脉。
（3）降主动脉descendingaorta 为主动脉最长的一段，续于主动脉弓，沿脊柱左前方下行，逐渐转至其前方，至第12胸椎高度穿过膈的主动脉裂孔至腹腔，沿脊柱左前方下行，至第4腰椎体下缘水平分为左右髂总动脉。以膈为界，降主动脉位于主动脉裂孔以上的部分称为胸主动脉thoracicaorta，位于主动脉裂孔以下的部分称为腹主动脉abdominalaorta。
2.头颈部的动脉
（1）颈总动脉