近日，我院神经外科、介入放射科、麻醉科、重症医学科、心脏大血管中心等多个科室共同合作，成功救治一名急性脑出血合并主动脉夹层的老年患者。目前，患者恢复较好，已经去除气切套管，右侧肢体肌力恢复，能对基本指令进行回应。
病
例
介
绍
脑出血合并主动脉夹层
两次紧急手术挽救生命
今年57岁的患者王某，是扬州一工地的建筑工人，10月16日凌晨，因为突发急性脑出血合并主动脉夹医院紧急治疗。
“我爸爸当时整个人已经意识不清，大便失禁。当天凌晨4点，我接到爸爸所在的工地上打来的电话，说我爸爸被送医院医院，状态很不好。”回忆起那一天的情况，患者的女儿王女士仍然惊魂甫定，她说，医生们说爸爸的病很罕见，她自己也咨询徐州老家那边的医生，被告知存活的希望不大。“整个人都懵掉了，心情特别忐忑。”
患者入院时为左侧基底节出血合并主动脉夹层，出血量中等，这种情况可以微创手术也可以保守治疗。
保守治疗
将面对后期主动脉夹层治疗困难的难题。另外，血肿吸收的过程中，对周围脑组织的毒性作用很大。
微创手术治疗
创伤小，有利于患者的恢复。
经过与患者家属的充分沟通，他们表示理解。“对我们神经外科整个团队而言，治疗这种脑出血伴主动脉夹层的患者，手术的风险是非常大的，我们整个团队也面临着巨大的心理压力。”神经外科主任、副主任医师彭爱军介绍。
面对术中主动脉夹层出血的风险，经过充分讨论，神经外科团队决定为患者实施经侧裂岛叶切开基底节血肿清除术，清除其颅内血肿，且没有损伤患者的大脑皮层。经过心脏大血管中心、麻醉科、手术室等科室的合作，手术很成功，术后血肿基本完全清除，没有新发出血，没有梗塞。
“现在有一个新理念，叫作‘脑心同治’，这也是我们和心脏大血管中心团队的第一次合作，充分体现出我们扬大附院整个外科的实力。多学科联合诊疗（MDT），让我们有力量保证扬州的患者得到很好的救治，不用再远赴上海、医院。”
“心血管疾病合并脑血管病变的患者，大部分是心脏大血管缺血或者脑血管缺血，这位患者是我们扬大附院多学科合作的一个典型病例。在多个学科的通力合作下，这位患者的治疗也是比较好的。”介入放射科主任、主任医师刘振生介绍。
通过神经外科微创手术即颅内血肿清除，在患者病情稳定后，介入放射科团队为其进行了胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术。“这位患者术前主动脉夹层撕裂的范围是很广的，通过全腔内的微创手术治疗，我们为患者解决了主动脉夹层方面的问题，把夹层近端的破口封堵起来，避免主动脉高压的血流。”
多个科室联手保驾护航
助患者顺利进入平稳期
“平时的心血管或者脑血管手术的麻醉在所有麻醉中是难度比较大的，心血管合并脑血管问题的麻醉可以说是‘难上加难’，对于手术医生团队和麻醉团队来说，难度都很大。”麻醉科副主任、副主任医师张建友介绍。
由于患者是脑出血合并StanfordB型的主动脉夹层，实施麻醉过程中，需要密切控制血压的和麻醉。
血压高了
可能进一步加重夹层的撕裂，夹层的范围可能会扩大，颅内出血的量会增加，会给外科医生的手术带来一定难度。
血压低了
更不可取。脑出血之后，脑组织会缺氧，低血压会加重缺氧。即使手术成功，脑血供上不去，术后的恢复将达不到一定的效果。
“大部分人都知道，脑出血是一种高死亡率的疾病，并且很危重。主动脉夹层也是一种死亡率很高的疾病。当脑出血遇到主动脉夹层，风险不言而喻，是非常大的。”重症医学科副主任医师孟丽君介绍。
对于这位患者，重症医学科在整个围手术期，做好了管理。在麻醉以及术前、术后过程中，对患者血压的控制都是非常重要的。在患者围手术期，我们为其采用了先进的经颅多普勒超声技术（TCD），这项技术可以精确监测患者的脑血流速度，防止患者因供血不稳定而造成术后脑损伤，既能降低夹层出血的风险，又能够保证脑灌注以及肾脏、肠道的灌注血压达到最优状态，减少术后脑部并发症，为患者进入平稳期做好保障。
“这位患者的疾病不是单一的一个专业能够解决的，需要各个学科的讨论、配合，作出最优的决策，这样，患者才有可能活下来。”心脏大血管中心主任、主任医师王强介绍。
“主动脉夹层的患者往往情况比较危急，同样，脑出血也是比较紧急的疾病。这种情况的治疗是有交叉的。”王强介绍，对这位患者的治疗于整个MDT团队来说，是一个巨大的挑战。“在做神经外科以及介入放射科手术的同时，我们也做好了心脏大血管手术的准备，一旦出现特别紧急的情况，还可以为患者实施夹层的手术，这样给患者上了‘双保险’。”
不仅如此，王强团队还为患者申请到了江苏省瑞华慈善基金会“瑞华医疗救助项目”，以减轻他们的经济负担。
“我们ICU以前也遇到过像这样心血管、脑血管同时发病的患者。以往，在学科不健全的情况下，这部分的患者要么转院，要么家属放弃治疗，所以很多患者不能够存活下来。”重症医学科主任、主任医师刘微丽说，通过多学科的协作，现在像这样来我院治疗的患者大部分都能活下来。
在这个病例中，重症医学科最主要的是做好围手术期的管理，首先保证患者生命体征平稳，为其做好脏器的支撑。“在脏器支撑过程中，需要做好密切的监护。比如，监测脑出血过程中，一定要密切监测其脑功能，尤其在治疗脑的过程中，非常担心的是主动脉夹层随时会破裂，如何选择合适的时机来给患者上手术，可能需要我们重症医学科的医生做好全面的评估。”
“没想到在这里住了一个月左右的时间，爸爸能恢复得这么好，真的非常感谢扬大附院的医护人员，给了我爸爸第二次生命，毫不夸张地说，我爸爸的命就是他们给保住的！”患者的女儿王女士不停地说着感谢，以表达内心的激动。
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文图
朱婷
编辑
朱婷
审核
仇上斌
素材来源
神经外科、介入放射科、麻醉科、重症医学科、心脏大血管中心
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