年7月17日，在第31期长征血管外科国际学术论坛上，海军医院血管外科的曲乐丰教授主刀，柏骏博士担当助手，通过手术演播的方式，分享了一例累及髂内动脉的双侧髂动脉动脉瘤的腔内治疗，展示了通过体外自制分支支架重建髂内动脉的临床经验。《门诊》杂志特邀海军医院血管外科曲乐丰教授指导、王超医师总结，将这份精彩的手术详细内容呈现给读者。
病例分析
病例分析（男性，57岁）主诉：体检发现双侧髂动脉瘤1月。
现病史：患者1月前体检时行腹部超声提示双侧髂动脉扩张，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“双侧髂动脉瘤”收住院；患者自发病以来，无腹痛、腹胀等不适，精神良好，二便无异常。
查体：腹平软，无压痛，腹部未触及明显包块，听诊无明显血管杂音，双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉搏动良好。
既往史：高脂血症。
CTA：右侧髂总动脉局段扩张（最大直径约26.1mm），左侧髂总动脉管腔局段扩张（左侧最大直径约21.8mm）。
初步诊断：双侧髂动脉动脉瘤、高脂血症。
手术预案：拟局麻下，双侧股动脉入路行双侧髂动脉腔内修复术。
手术过程手术过程（一）：双侧股动脉穿刺，50mg肝素钠注射液静推后预埋2把ProGlide；右侧股动脉入路，路图引导下导丝配合5F标记猪尾导管定位于L1水平，高压注射器腹主动脉造影提示：双侧髂总动脉瘤样扩张，右侧髂动脉瘤累及髂内、髂外动脉分叉；
手术过程（二）：在体外将ENLW16-13/95mm覆膜支架释放开窗，与7×50mmViabahn吻合（修剪后长度约1.5~2cm），修剪小段抓捕器做为标记缝合于吻合口，完成后将分支支架收回输送系统
手术过程（三）：在左侧股动脉入路，翻山至右侧髂动脉，交换8F翻山鞘建立入路备用；Amplatz超硬导丝引导下右侧股动脉入路导入分支支架，根据标记精确定位部分释放展开分支Viabahn；0.”软导丝经Viabahn超选进入右侧髂内动脉，沿导丝引入8×50mmViabahn接近端分支Viabahn部分重叠释放；完全释放分支支架并复查造影：分支支架定位准确，展开满意；
手术过程（四）：在左侧股动脉入路，Amplatz超硬导丝引导下导入分叉型腹主动脉支架ENBF25-16/mm释放主体；
手术过程（五）：在右侧股动脉入路，0.”软导丝超选进入分叉型覆膜支架主体，交换Amplatz超硬导丝引入ENLW16-16/80mm覆膜支架，近端与腹主动脉主体支架部分重叠，远端与分支支架部分重叠释放；
手术过程（六）：在完全释放腹主动脉支架，复查造影见支架形态良好，位置准确，双侧髂内动脉均完好保留，右侧髂动脉分支支架近端少量内漏，未予特别处理，ProGlide缝合血管，加压包扎穿刺点，手术结束。
术后复查CTA：支架在位通畅，瘤体已血栓化，未见明显内漏。
扩展阅读
随着腔内技术的发展，尤其在主髂动脉修复术中，髂内动脉的重建常常成为讨论的热点。急性的髂内动脉闭塞可能导致臀肌跛行、坏死，结肠缺血，性功能障碍等。有研究报道，栓塞一侧或双侧髂内动脉的患者中有超过45%的人会出现臀肌跛行。对于有需求的患者应当尽量保留髂内动脉。多种技术被应用于重建髂内动脉，这种病例多数在双侧髂内动脉同时受累的情况下。包括髂内-髂外动脉旁路术，“三明治”技术等，其缺点包括创伤大、不符合血流动力学等。这种情况下，髂动脉分支支架技术不失为一种良好的解决方案。
目前，国内髂动脉分支支架多为自制型腔内器具，该技术要求术者对动脉瘤及支架有一定的认识及介入操作技术，根据海军医院血管外科团队经验，需要注意或考虑以下事项：1、患者的选择：髂动脉分支支架需要髂总动脉有足的空间和解剖条件，因此髂总动脉的直径、长度、髂动脉分叉处的直径、髂动脉是否扭曲、髂内动脉的直径、近远端锚定区的空间等都要考虑在内；2、支架的准备：体外释放支架，根据近远端锚定区的长短及血管解剖角度决定开窗的位置及分支支架的吻合角度；髂内动脉延伸支架长度不易太长，通常15~20mm即可，延伸第二枚髂内支架可适当扩大oversize，避免内漏的发生；标记物可采用导丝头端或抓捕器，如需要可在髂内支架远端也做标记；3、入路的准备：髂内动脉通路可经对侧股动脉翻山或肱动脉入路；因解剖角度原因，翻山容易使长鞘及支架发生卡顿，难以送入髂内动脉，肱动脉虽然距离长，但整体操作难度相对较小。《门诊》杂志扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏