第二届宫颈癌手术技巧及相关临床解剖专项培训中级青年班第二日的授课即将开始，在此之前本届学员拍摄了统一大合照。合照结束后学员们迅速赶回会场接受知识的“洗礼”，让我们来看看今天都有哪些精彩内容吧。
大合照
授课专家
刘萍教授医院
授课内容
一、腹主动脉旁淋巴结清扫区域血管的解剖
刘教授本次授课首先讲解了腹腔血管中，与宫颈癌、卵巢癌等妇科手术密切相关的腹主动脉及其各级分支，包括膈下动脉、腰动脉、骶正中动脉、肾上腺中动脉、肾动脉、卵巢动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉的走行，并结合解剖图片、尸体解剖实图、三维重建图片形象生动展现了腹腔复杂的血管分布。其中重点讲解肠系膜上动脉、肠系膜下动脉分出的胃、肠动脉，对于胃肠来源肿瘤与卵巢来源肿瘤的鉴别具有重要意义。其次刘教授还讲解了盆腔血管中，与盆底手术密切相关的血管的“来龙去脉”，包括脐动脉、膀胱上动脉、闭孔动脉、子宫动脉、膀胱上/下动脉、直肠上/下动脉、阴部内动脉等的走行。子宫动脉起源于脐动脉，而只有少数起源于髂内动脉干。脐动脉在发出膀胱上动脉后，闭锁形成“侧脐韧带”。最后，通过举例说明，手术过程中一定要注意小心辩认穿刺周围的血管及神经结构，以免在术中或术后引起血管损伤而导致盆腔内出血、血肿的发生。
授课专家
陈春林教授医院
授课内容
一、如何利用宫颈周围间隙行广泛性子宫切除术
陈春林教授在此节课中利用大量尸体解剖照片、手术照片、三维重建模型反复强调阴道直肠间隙、直肠侧间隙、膀胱侧间隙、膀胱宫颈间隙的解剖学位置及特点，直观地展示了以上间隙的解剖位置及与盆腔脏器、血管的毗邻关系。施行手术时不应是为了找结构而找结构，而是在分离以上间隙时自然地暴露出一些重要的解剖学结构，课上重点强调了以间隙找组织结构，以组织结构分间隙的理念。1.闭孔间隙与膀胱侧间隙的分界为侧脐韧带及其系膜；2.直肠侧间隙分为拉氏间隙和冈林氏间隙，两个间隙之间为输尿管和其下方的系膜及腹下神经；3.冈林间隙与阴道直肠间隙之间为子宫骶韧带；4.膀胱侧间隙与拉氏间隙之间为子宫动脉及下方的主韧带；5.膀胱阴道间隙与膀胱侧间隙之间为膀胱宫颈阴道韧带。然后通过手术录像再次详细讲解了如何利用上述间隙行广泛性全子宫切除术，最后总结提出利用间隙找韧带，利用韧带找神经的理念。
二、腹盆腔淋巴结的在体解剖学研究
在临床实践中，断层解剖成像技术如CT和MRI是评估盆腔恶性肿瘤分期中最常用的技术。多层螺旋CT提供高分辨率、快速成像和多层重建，满足精确测量。MR成像因对软组织分辨好的优势也更能完善淋巴结的检测。但是传统的技术无法在术前准确地显示上述解剖结构之间的关系，而目前新兴的数字化三维重建技术是解决这一问题的突破口。陈春林教授这一节课中介绍了利用CTA和MRI数据集成功构建了在体盆腔淋巴结数字化三维模型，但从重建结果来看，CTA数据集更适合用于淋巴结的重建。然后通过发现比较无转移的宫颈癌盆腔淋巴结的大小与正常女性盆腔淋巴结差异较小，但闭孔淋巴结的横断面最短径线有增大趋势，径线比有减少趋势，至发生转移时，闭孔淋巴结明显增大，径线比明显减小，从形态学上提示闭孔淋巴结是宫颈癌转移的第一站淋巴结。并根据测量分析发现宫颈癌转移淋巴结的评价标准为最短径线≥5mm，1.0＜R≤1.7，应用该诊断淋巴结是否存在转移时，但特异性高，敏感度较低。这为后续的研究提供模型重建的数据支持、淋巴结转移诊断及手术导航的模型基础。
三、盆腹腔淋巴结切除术的解剖学风险
陈教授首先介绍了基于中国宫颈癌临床诊疗大数据中宫颈癌严重手术并发症数据中的各项盆腔淋巴结切除手术并发症，如血管损伤、输尿管损伤、闭孔神经损伤等，研究总结出如下结果：1.术后腹盆腔血肿发生率为0.03%（7/）,术后腹盆腔活动性出血发生率为0.05%（11/）。2.输尿管损伤是最常见的宫颈癌严重并发症之一，发生率较高；输尿管损伤类型以热损伤和输尿管切开最为常见；术中及术后2周内是输尿管损伤发现的高发时段；术中发现的输尿管损伤以输尿管宫颈段损伤最为常见，术后发现的输尿管损伤中输尿管盆段比例明显增高；术中发现的输尿管损伤预后好，术后发现的输尿管损伤预后较差，因此输尿管损伤术后的诊断和处理更有意义。3.闭孔神经损伤发生率为0.01%（3/）；部分闭孔神经损伤后无明显症状，在病例中不体现，发生率比实际情况偏低。随后陈教授介绍了基于该研究团队利用基于CT/MRI数据集的在体三维重建技术研究髂总动脉长度、髂血管动脉的变异情况、髂总静脉/髂外静脉/前内静脉的变异、在体髂总动脉后方毗邻的静脉结构类型、髂总动脉分叉后方结构及与髂总静脉分叉位置关系、输尿管横跨髂血管时后方结构、在体输尿管与骨盆漏斗韧带的关系、闭孔区域的正常及变异血管、骶前血管解剖，通过术前三维重建来实现术前精确评估，指导手术操作，减少盆腔淋巴结切除的并发症，真正做到解剖个体化，手术操作真人化。
四、宫颈癌手术输尿管损伤的解剖学原因
从中国中国宫颈癌临床诊疗大数据资料来看，宫颈癌手术输尿管损伤发生率为0.82%，多为单侧输尿管损伤；腹腔镜手术损伤率(1.26%)远高于经腹手术（0.47%）；输尿管宫颈段和盆段是最为常见的输尿管损伤部位；术中及术后2周内是输尿管损伤发现的高峰时段。随后陈教授利用手术视频指出了不良手术操作造成的输尿管损伤，主要表现为：百克钳电凝后直接接触输尿管造成热损伤、过度牵拉输尿管、输尿管游离过度造成输尿管缺血节段性坏死、百克钳错误钳夹输尿管。随后陈教授结合手术视频展示了输尿管损伤的预防：尽量避免钳夹输尿管、无创伤钳钳夹输尿管、远离输尿管电凝切割组织、不在输尿管上直接电凝止血、不过度游离输尿管、保留输尿管的血供、不过度牵拉输尿管。利用在体女性输尿管解剖学研究，术前了解输尿管与腹主动脉和下腔静脉的关系、输尿管跨越髂血管的方式、输尿管宫颈段解剖可做到“心中有数”，减少和预防输尿管损伤。
解剖示范
在经过学习了解并不断复习宫颈癌手术相关的腹盆腔血管神经、宫颈周围立体环内的间隙、韧带等的解剖结构及特点的学习，所有学员进入到了本次中青班的重头戏：尸体解剖示范。由陈春林教授主刀并全程讲解，为全体学员带来解剖示范。陈春林教授先向大家展示和讲解了腹主动脉旁淋巴结切除的解剖重点和注意事项，依次解剖了阔韧带后间隙、腰大肌髂血管间隙暴露闭孔神经和腰骶干、冈林间隙、拉氏间隙、膀胱侧间隙及闭孔间隙等，强调要学会通过间隙找韧带，通过间隙找组织。陈教授在解剖示范中结合自身经验详细讲解了手术中如何操作以避免血管、神经的损伤，要时刻注意血管等与输尿管的相对位置，避免术中输尿管损伤。解剖完成后陈教授又和学员们一起复习了血管、神经的分支及解剖走行。
会场瞬间
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