患者女性，66岁。
一、主诉
胸痛1小时。
二、病史询问
思维提示：
患者老年女性，主诉胸痛。首先考虑心源性疾患，包括心肌梗死、主动脉夹层及肺栓塞等疾病。其次，应当除外肺炎、胸膜炎、肋软骨炎等呼吸系统疾病。作为一名急诊医师，首先应当考虑威胁生命的最严重疾病，故对于此患者应当把首要精力放在除外心脏疾患上。
（一）问诊主要内容及目的
问诊首先要明确胸痛的性质部位、持续时间及与活动、呼吸的关系，这些情况对于判断病变的性质、定位都有重要意义。典型的心绞痛疼痛的部位主要在心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达环指和小指，有时也可发生颈、咽或下颌部不适；胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒焦急过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速等亦可诱发。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，早晨多发；疼痛一般持续3～5钟后会逐渐缓解，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。而呼吸系统疾病引发的胸痛多与呼吸及胸部活动有关，呼吸时疼痛加重。其次要了解背景情况，包括心脑血管病家族史、是否有吸烟，饮酒等嗜好，既往病史、药物使用情况等。
（二）问诊结果及思维提示
1.患者来院前1小时突发胸痛，心前区为重，向胸背部放散，有压迫、紧缩感，与呼吸及活动无关。
2.患者由急救车送至我院。来院前测血压60/30mHg，急救车医师予阿司匹林mg嚼服后，静滴多巴胺维持血压。
3.否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
思维提示：
通过问诊可知患者主要症状为突发胸痛，胸痛性质符合心绞痛-心肌梗死性质，首先考虑严重心脏疾患，包括心肌梗死。患者血压过低，可能为右室梗死造成回心血量过低所致，也有可能为大面积左室梗死造成心源性休克所致。总之患者病情极其危重，随时可能有生命危险。
三、体格检查
（一）重点检查内容及目的
问诊结果提示严重心脏疾患，急性心肌梗死可能性大，循环系统体征应为重点查体内容。
同时，应当从其他方面完善查体内容，发现对诊断有提示意义的阳性体征。
（二）体检结果
T36.6℃，P次/分，R22次/分，BP60/40mmHg。神志淡漠，自主体位，时有躁动。双瞳孔等大、等圆，光反射存在，双巩膜无黄染，眼球各向活动正常，伸舌居中，鼻唇沟额纹对称；颈静脉无充盈、怒张；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律不齐，心音低钝，可闻期前收缩，各瓣膜区未闻及杂音；各大动脉听诊区未闻杂音；腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）肠鸣音正常存在；双下肢无水肿。
思维提示：
患者全身查体仅有心律不齐、血压过低心音低钝等阳性体征，不能对确定诊断提供明确支持。但低血压，包括对血管活性药物不敏感，提示患者病情极其危重。
四、实验室和影像学检查结果
（一）初步检查内容及目的
1.血常规常规检查，注意红细胞计数及血红蛋白含量，如果患者血压过低与低血容量有关，血红蛋白含量可能会降低，对诊断有一定提示意义。
2.血气分析严重的心源性休克可能因肺水肿导致低氧血症，应当常规检查了解血氧情况。
3.生化全项尤其是心肌酶的改变，对本患者诊断有决定意义。但部分心肌梗死患者由于发病时间较短，虽心电图有显著变化，而心肌酶仍然正常，故心肌酶正常不能除外心肌梗死的诊断。此患者发病至来院仅有1小时时间，心肌酶很可能正常。
4.凝血功能了解凝血功能，尤其是D-二聚体含量。有研究表明，D-二聚体的升高与I型主动脉夹层的诊断相关。其升高与体内血栓形成有关新鲜主动脉夹层可能在主动脉中形成大量新鲜红色血栓，虽不能因其升高诊断夹层，但由于其检测方便、快速，对确诊有提示意义。
5.心电图最重要的检查，对诊断有确定意义注意及时复查，如果第1份心电图无阳性发现，如症状无改善，应在半小时内复查第2份，观察其变化。
（二）检查结果及思维提示
1.血常规：WBC11.88×/L，N69.3%，RBC5.6×/L，HGBg/l，PLT×/L。
2.血气分析pH7.，PaO.4mmHg，PaCO.1mmHg
3.ALB37.0g/L，ALT16U/L，AST20U/，CK78U/L，MMB0.9ng/ml，cTn10.00ng/ml，BUN6.41mmol/L，CREAumol/l
4.凝血功能PT11.2秒，PA99.3％，INR1.06，APTT24.2秒，Fbgmg/l，TT15.7秒，d二聚体13.μg/L。
5.心电图院前-院内
思维提示：
患者白细胞略高，心肌梗死患者常因应激导致白细胞升高。患者心肌酶正常，但如前所述，因患者发病时间较短，不能因此除外心肌梗死诊断。PaO2降低，可诊断II型呼吸衰竭，这可能与患者血压过低、心功能不全有关。图1-1所示心电图存在房室传导阻滞，部分P波未下传。下传P波的QS波群ST-T改变明显。图1-2心电图较之前好转，传导改善，但仍有广泛导联ST-T改变，右室导联仅略抬高，其余正常如患者心肌酶增高，可诊断非ST高性心肌梗死。此种心电图改变见于冠状动脉主干病变导致广泛心肌缺血，预后凶险。患者查体肺部听诊未闻明显湿音，同时可平卧，喘息并不明显，虽然血压较低，但诊断心源性休克证据不足。同时D-二聚体明显升高，原因不明，需进一步检查。
五、治疗方案及理由
1.维持生命体征患者血压过低，无论是何原因引起，过低的血压不利于冠脉灌注。继续使用多巴胺维持血压，同时有部分强心作用。
2.适当补充液体适当补充低分子右旋糖酐等液体，可以解除红细胞聚集，改善心脑血管供血。患者肺部湿啰音不明显，低血压可能与心功能不全关系不大，可以适当补充血容量。六、进一步检查结果
患者D-二聚体明显升高，原因不明。结合剧烈胸痛症状不能除外主动脉夹层动脉瘤形成。但患者血压不高，反而偏低，不符合典型夹层表现，而部分夹层局部破裂后血肿形成，也可表现为低血压。
由于确诊夹层需行主动脉增强CT，而患者病情危重，行增强CT检查风险较大，首先选择快捷而风险较小的胸片和心脏超声检查，虽然部分病例不能凭此检查确诊，但对诊断仍然有较大意义。
患者胸片表现：纵隔明显增宽，主动脉弓迂曲、突出，高度可疑主动脉病变。心脏超声于近主动脉瓣根部至升主动脉，主动脉弓、降主动脉内可见一条带样回声，真腔较细，其中可探及血流信号，
至此，患者诊断明确，但涉及进一步手术治疗问题，仍然冒较大风险行主动脉增强CT检查，结果如图。全主动脉增宽，呈典型双腔样改变。于主动脉根部可见较大破口，局部内膜片不规则，假腔较大，真腔较小。右冠状动脉起始部明显受压狭窄，头臂干、右颈总动脉、左颈总动脉受累，可见内膜片影，真腔受压变小。腹腔动脉、肠系膜上动脉、右肾动脉均起自真腔，左肾双腔供血，起始部可见破口。最终诊断:主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）。
六、思路
七、对本病例的思考
1.急性胸痛是急诊室常见的主诉，对于此类患者，心电图是最重要的诊断手段，但心电图不能解决所有问题。此时需要思路开阔，多想一些相关的疾病。
2.对于那些胸痛剧烈、不能完全用心电图变化解释的患者，应当完善辅助检查，包括胸片、D-二聚体等，有条件应当行心脏彩超检查，及时发现主动脉夹层等比较隐匿、诊断相对困难的疾病。有研究表明，D-二聚体对于区分DeBakey型主动脉夹层和心肌梗死有一定意义。
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