裁判要旨
保险法第三十条规定了对争议条款的解释原则，即首先应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。但是因涉及医学术语，专业性强，而且在合同条款的注释中也未明确争议术语的内涵及外延，故应当根据通常人们对保险条款中所列的争议术语进行理解，而不能按照医学专家认知水平来理解。
案件信息
审理法院：浙江省高级人民法院
案由：人身保险合同纠纷
案号：()浙民再号
裁判时间：年4月15日
审理情况
金亚云再审请求：撤销龙泉市人民法院（）浙民初号民事判决和丽水市中级人民法院（）浙11民终号民事判决，支持金亚云一审诉讼请求；再增加以下诉讼请求：保险公司赔偿金亚云经济损失元、精神损失元；一、二审诉讼费由保险公司负担。事实与理由：（一）一、二审引用法律条文错误。一审法庭调查中，金亚云依据手术记录单和《手术名称完整版》、《国家推荐手术操作名称》、《手术名称翻译全集之二》的手术命名法则，推出此次心脏手术过程中伴有主动脉手术。主动脉手术客观存在。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条第一款第四项规定，金亚云无须举证证明。一、二审引用该解释第九十条规定错误。有点医学常识的人都清楚，心脏、动脉、静脉属于循环系统，是并列关系，不存在从属关系，所以切开缝合主动脉是主动脉手术，不属于心脏手术。无论做什么手术，只要伤及主动脉，就是符合保险条款，应该给付保险金。（二）二审解释法律条款有错误。“主动脉手术”的注释是：接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。这是并列复句，不能确认是主动脉病变手术，如果要确认必须是递进复句，按逻辑分析是一病句，病名是属种不当并列。有逻辑思维的读者都很清楚，胸腹主动脉手术包含了：分割或切除主动脉瘤的全部外延。分割或切除主动脉瘤处于忽略地位。剩下的是胸腹主动脉手术。主动脉手术既包含有病变的主动脉手术，也包含无病变的主动脉手术。也就是说存在两种以上解释。依据合同法第四十一条规定，对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。二审法院作出了有利于提供格式条款一方的解释，所以是错误的。
保险公司辩称：（一）金亚云所做的手术不属于主动脉手术。1.根据保险条款的约定，对于何为“主动脉手术”约定清楚，不存在任何争议。2.金亚云所患的疾病为风湿性心脏病联合瓣膜病变，所做的手术为主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术及三尖瓣成形术，该手术为心脏手术，并不是主动脉手术。虽然金亚云因实施手术的需要，伴有主动脉切开，但并非针对主动脉所实施的手术治疗，而是为针对实施“主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术及三尖瓣成形术”所做的一个措施。所以金亚云的手术不应该属于保险合同条款约定的主动脉手术。3.我们提供的相关案例，涉及的被保险人的病情及手术和金亚云的情况基本一致，明确不属于主动脉手术。4.虽然手术中有切开主动脉，但不是为了切除主动脉瘤，是主动脉瓣手术中进行的。而且保险合同相关条款中并没有不同的理解。本案不适用不利解释原则。（二）金亚云负有证明主动脉瓣手术是主动脉手术的责任。保险合同第十四条保险金的申请中规定申请人需提交疾病诊断证明书，以此来证明其出现了合同约定的疾病的情况。根据金亚云提供的诊断证明书，金亚云患有的疾病是风湿性心脏病，实施了主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术及三尖瓣成形术。该病症和所实施手术均不是合同约定的主动脉手术，不属于保险责任的范围。金亚云应承担举证不能的责任。（三）金亚云提出的要求保险公司赔偿其经济损失和精神损失的诉讼请求，超出其一审诉讼请求范围，不属于本案再审审理范围。综上，金亚云的再审申请理由不能成立，恳请驳回金亚云的再审请求，维持原审判决。
金亚云一审诉讼请求：1.判令保险公司向金亚云支付重大疾病保险金元；2.本案诉讼费用由保险公司承担。
一审法院认定，年2月23日，金亚云和保险公司签订一份康宁终身保险合同，合同约定保险责任起止时间为年2月24日00:00分至金亚云终身；保险金额为元；交费方式为年交，交费期间为20年。保险条款第四条约定被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。保险条款第二十三条约定重大疾病包括主动脉手术，注释中注明主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。金亚云于年3月6日到浙江大医院住院治疗，诊断为风湿性心脏病联合瓣膜病变，于年3月16日进行手术治疗，手术名称为1.［心脏］二尖瓣机械瓣膜置换术；2.［心脏］主动脉瓣机械瓣膜置换术；3.［心脏］三尖瓣成形术（直视）4.［心脏］心脏直视手术同期心房颤动射频消融术；5.［心脏］左心耳缝闭，左房折叠（备注：主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术+三尖瓣成形术）。嗣后，金亚云认为其治疗风湿性心脏病联合瓣膜病变所进行的手术系主动脉手术，属于康宁终身保险的出险范围，故向保险公司申请支付康宁终身保险合同项下的保险金。年6月13日，保险公司向金亚云发出拒绝给付保险金通知书，认为金亚云所患疾病书面医疗资料未达到国寿康宁终身保险条款中的疾病给付标准，不属于合同的责任范畴，故不承担本次事故的保险责任，合同继续有效。
一审法院认为，本案的争议焦点系金亚云所患的风湿性心脏病联合瓣膜病变所实施的主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术、三尖瓣成形术是否属于案涉康宁终身保险合同项下的重大疾病中的主动脉手术。金亚云认为其所患的风湿性心脏病联合瓣膜病变实施的手术属于主动脉手术，保险公司对此予以否认。对于是否属于主动脉手术，涉及专业的医学问题，经释明，双方均未向该院申请医学鉴定，该院认为案涉手术是否属于主动脉手术的举证责任主要在金亚云，金亚云提供的证据未能证明其手术属于主动脉手术，亦未能进一步举证，故对于金亚云的诉讼请求，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：驳回金亚云全部的诉讼请求。案件受理费元，减半收取计元，由金亚云负担。
金亚云上诉请求：1.撤销一审判决并依法改判；2.一、二审诉讼费用由保险公司负担。
二审法院对一审查明的事实予以确认。
二审法院认为，金亚云自认主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术、三尖瓣成形术属于心脏手术，但主张在行心脏手术时伴有切开主动脉并缝合主动脉切口的手术，故此次心脏手术伴有主动脉手术。而保险合同约定的主动脉手术是指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤，但胸或者腹主动脉的分支除外。金亚云主张切开主动脉并缝合主动脉切口属于主动脉手术，显然与保险合同约定的主动脉手术的定义不符。且手术过程中切开主动脉是为了直接灌注心脏停跳液，使心脏停跳，并非是因为主动脉存在病变需要手术治疗。故金亚云主张该手术措施属于主动脉手术，缺乏依据，不予支持。综上，金亚云的上诉理由不能成立，对其上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费元，由金亚云负担。
再审庭审中，金亚云提交以下证据材料：证据1，手术记录单，客观记录了主动脉切开和缝合，以及主动脉切开的原因和目的。证据2、3，来自于互联网查找的资料，结合证据1推理：主动脉是血管，切开、缝合主动脉就是主动脉手术。所以主动脉手术的存在是客观事实。证据4、5，保险合同。首先主动脉手术是重大疾病之一；其次主动脉手术注释存在两种以上的解释。保险条款是格式条款，依法应作出不利于提供格式条款一方的解释。综上，主动脉手术是客观存在的，保险公司应该给付保险金。
保险公司质证认为，证据的真实性无异议，在一审中已经提交，但不能证明待证事实。
保险公司提交以下证据材料：证据1，专家鉴定意见，证据2，北京市第二中级人民法院（）二中民终字第号民事判决书。以上拟证明该证据中的当事人与金亚云一样实施了二尖瓣、主动脉瓣置换术，经鉴定该手术不属于主动脉手术，故可推定金亚云实施的二尖瓣、主动脉瓣置换术并非主动脉手术。证据3，北京铁路运输法院（）京民初号民事判决书。该案中的当事人与金亚云一样实施了二尖瓣、主动脉瓣置换术，且在手术过程中也存在为了实施该手术“切开主动脉，灌注心脏停跳液”的情形。判决书认定该手术“仅是通过主动脉进行，并非切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”。故亦可推断金亚云实施的二尖瓣、主动脉瓣置换术并非主动脉手术。
金亚云质证认为，两个案件都是错的，是由专家鉴定的错误结论引起的。
本院经审核认为，金亚云提交的证据1、4、5，一审中已提交并予以认定，证据2、3的题目是“手术名称完整版”，与本案争议的案涉手术是否是主动脉手术并无直接证明力。保险公司提交的证据是其他法院的判决书，但对本案争议不具有证明力。
本院经再审审理，对原审查明的事实依法予以确认。
法院判决
本院再审认为，根据双方当事人的诉辩主张和理由，本案再审审理的争议焦点是：金亚云所做的手术是否属于案涉保险合同约定的重大疾病中的“主动脉手术”。本案中，金亚云因患有风湿性心脏病联合瓣膜病变实施的手术为主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术、三尖瓣成形术的事实清楚。案涉保险合同中关于重大疾病中的“主动脉手术”的注释为：“主动脉手术是指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸、腹主动脉的分支除外”。金亚云主张此次心脏手术过程中伴有主动脉手术，切开缝合主动脉就是主动脉手术。保险公司则认为金亚云的手术是心脏瓣膜手术，手术中伴有主动脉切开，但并非针对主动脉所实施的手术治疗，不属于主动脉手术。双方对注释中的“主动脉手术”存在不同的理解。本院认为，案涉保险合同是保险公司提供的格式条款制定的，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。案涉保险合同中关于“主动脉手术”的注释，因涉及医学术语，专业性强，故应当根据通常人们对保险条款中所列的“主动脉手术”进行理解，而不能按照医学专家认知水平来理解。金亚云在保险期间内实施的“主动脉瓣置换术”有涉及主动脉内容，属于合同条款中的“主动脉手术”。注释中仅是将“胸、腹主动脉的分支”作了除外的约定，但没有将其他与主动脉有关的胸、腹手术予以排除，也没有明确主动脉手术指的是治疗主动脉疾病。因此，金亚云关于保险公司应当给付保险金的理由成立，本院予以支持。保险公司应当按照案涉保险合同约定，按基本保额的二倍向金亚云给付重大疾病保险金计元。金亚云再审庭审中提出的保险公司赔偿其经济损失元、精神损失元的请求，超出其一审诉讼请求范围，不属于本案再审审理范围，本院不予审查。原审判决认定基本事实清楚，但适用法律不当，再审依法予以纠正。
联系律师：刘鹏，山东德衡（日照）律师事务所执业律师。联系。往期文章
1、投保人对仲裁条款有异议的，保险人应承担证明责任2、被保险人涉嫌酒驾，检察院抗诉，高院指令再审3、保险人未举证向投保人出示过保险条款，高院裁定再审4、高院裁定基于同一事故以两份团体意外险同时起诉，不构成重复起诉5、因被保险人死亡原因无法查明，法院判定原告败诉6、为无民事行为能力的孙子投保人身保险的效力认定7、仲裁条款对保险人行使代位求偿权的效力8、特别约定条款全部做加黑处理，保险公司拒赔不成立9、对特别约定条款存在两种以上解释时的处理预览时标签不可点