DanWen,etal.ValueofD-dimerandCreactiveproteininpredictinginhospitaldeathinacuteaorticdissection.Biomarkersandheartdisease(BMJ)
译者：医院庄东林
摘要
目的：评估D-二聚体和C反应蛋白对急性主动脉夹层患者院内死亡的预测价值。
设计：单中心前瞻性研究
地点：医院
病人：名急性主动脉夹层患者
干预：测定入院时的D-二聚体和CRP含量
主要观察指标：观察D-二聚体和CRP与院内死亡的关系
方法：我们连续纳入了年1月到年10月名急性主动脉夹层患者。在这名患者中，83人存活，31人院内死亡。因此，该研究对象包括两组：存活组和死亡组。所有入组的研究对象肝肾功能是正常的。排除了患有冠心病、心衰、马凡综合征的患者以及近期做过手术或者患有感染性疾病的患者。所有入组患者均被告知并同意参与本研究。
结果：死亡患者血浆D-二聚体(9.84±3.53vs.4.28±1.99,P??0.)，CRP(14.08±2.81vs.11.18±1.85,P??0.)和主动脉直径(45.2±9.5vs.40.3±6.0,p?=?0.)显著高于存活患者。此外，A型夹层患者血浆D-二聚体浓度高于B型夹层(6.51±4.11vs.4.87±2.29,p?=?0.)。血浆D-二聚体浓度与CRP(r=0.,P??0.)和主动脉直径(r=0.,p?=?0.)呈正相关，而与夹层的类型(r=-0.,p?=?0.)和发病时间(r=-0.,p?=?0.)呈负相关。D-二聚体（OR3.,95%CI1.-6.）、CRP水平（OR2.,95CI%1.-4.）和夹层类型（OR 0.,95%CI0.-0.）三者与院内死亡密切相关。此外，D-二聚体≥5.67μg/mL预测急性主动脉夹层院内死亡的敏感性和特异性分别为90.3%和75.9%（95%CI0.85-0.96）。CRP≥11.21mg/L的敏感性为%，特异性为54.2%（95%CI0.74-0.89）。
结论：D-二聚体≥5.67μg/mL、CRP≥11.21mg/L以及分型为A型是急性主动脉夹层院内死亡重要的独立危险因素。
讨论
大量研究已经证实了D二聚体在急性主动脉夹层早期诊断中的价值。然而D二聚体在急性主动脉夹层住院期望中的预测作用尚缺乏系统的研究。本研究评估血浆D二聚体水平并阐明D二聚体在预测急性主动脉夹层患者住院短期内死亡的临床价值。数据表明D二聚体水平与CRP水平有显著的正相关。当D二聚体≥5.67μg/mL时预测住院短期死亡率的敏感性和特异性分别为90.3%和75.9%。当CRP≥11.21mg/L时，敏感性为%，特异性为54.2%。D-二聚体≥5.67μg/mL、CRP≥11.21mg/L和A型急性主动脉夹层住院短期死亡的重要危险因素。D二聚体是一种交联纤维蛋白聚合物，具有敏感性高、特异性低的特点，已经成为疑似肺栓塞、深静脉血栓、弥漫性血管内凝血等疾病的主要筛查指标。血浆D二聚体浓度与血栓面积和体积有关。此外，在老年人、感染、组织坏死、手术、创伤、急性冠脉综合征、妊娠、癌症等也可观察到D-二聚体水平升高。动脉中膜平滑肌缺血、变性、坏死和弹性纤维破裂、破裂和内膜破裂，从而形成壁内血肿，最终形成真腔和假腔，被认为是急性主动脉夹层的发病机制之一，主动脉组织受损，导致组织因子释放到血流中，从而激活凝血级联反应的外源性途径。同时，假腔血栓形成激活凝血级联反应的内源性途径。随后，纤维蛋白溶解系统也被激活，交联的纤维蛋白降解，然后形成D-二聚体。D-二聚体在急性主动脉夹层发病后1h内即可升高，并可在10min内完成D-二聚体的快速测定，同时D-二聚体的半衰期较长，敏感性高。因此D二聚体是一个对急性主动脉夹层有意义的生物标志物。很多研究报告了D-二聚体在急性主动脉夹层早期诊断、鉴别诊断和预测预后方面潜在的敏感性和特异性的临床价值。在发病后的第一个24小时内，当临界值为0.5μg/mL时，敏感性和阴性预测值几乎可以达到％，特异性约为54％–68.6％。当截断值为0.μg/mL时，特异性提高到73％。这证明D二聚体在症状出现的最初24小时内具有出色的诊断性能。D-二聚体检测为阴性时，由于其较高的阴性预测价值，几乎可以排除急性主动脉夹层。许多研究已将其视为急性主动脉夹层的排除工具。当D-二聚体水平低于0.1μg/mL时敏感性为％，此时将排除急性主动脉夹层。此外，血浆D-二聚体水平显著升高对急性主动脉夹层患者具有高敏感性。D-二聚体水平与主动脉夹层的类型、临床事件及预后有关。据报道，在A型急性主动脉夹层患者、有严重并发症或院内死亡的患者中D-二聚体水平升高。D-二聚体ng/mL被认为是院内死亡率的独立预测因子。此外，D-二聚体水平与主动脉病变的长度、大小及病变特点有一定关系。另外，急性主动脉夹层患者D-二聚体水平与症状出现时间的相关性存在争议。我们的研究还表明，与存活的患者和B型主动脉夹层患者相比，死亡患者和A型急性主动脉夹层患者血浆D-二聚体浓度显著升高。当D-二聚体≥5.67μg/mL时，预测院内死亡的敏感性和特异性分别为90.3%和75.9%。D-二聚体≥5.67μg/mL是急性主动脉夹层患者院内死亡的重要危险因素，当D-二聚体≥4.43μg/mL时，其预测院内死亡的敏感性达%；当D-二聚体≥8.37μg/mL时，特异性可达%。此外，D-二聚体水平与CRP水平和主动脉直径呈正相关，而与发病-入院时间呈负相关。进一步说明D-二聚体可用于急性主动脉夹层的分型和预后不良的预测。最近的研究表明，当患者出现壁内血肿或血栓形成的假腔时，D-二聚体对主动脉夹层的敏感性降低。壁内血肿患者的D-二聚体检测可呈阴性。D-二聚体试验阴性情况可见于夹层长度短、假腔血栓形成、无溃疡样突起的年轻患者。在老年患者中，D-二聚体检测容易呈阳性，因为许多老年人有动脉粥样硬化，这使得更多的D-二聚体释放到血液中。在我们的研究中，当临界值为5.67μg/mL时，D-二聚体的特异性更高，但敏感性较低，这可能是由于壁内血肿的形成、血栓形成的假腔或年龄相对较小所致。就本研究中的老年受试者而言，D-二聚体水平升高并不仅仅是由于主动脉夹层，这可能导致假阳性。CRP是一种敏感的非特异性炎症生物标志物，主要通过各种细胞因子的刺激在肝脏中产生。它在血浆中的浓度水平随炎症阶段而变化，并且是时间依赖性的。CRP被认为与主动脉夹层的发生和发展密切相关。CRP值在急性主动脉夹层并发症（如氧合障碍、胸腔积液）患者以及院内死亡的患者中显著升高。CRP水平高于15mg/L是氧合障碍和不良的重要预后指标。Schillinger等证实了CRP是急性主动脉夹层患者预后不良的独立预测因子，CRP水平越高，主动脉夹层患者的死亡率越高，当CRP值超过6.3mg/L时，短期死亡风险非常高。本研究进一步证实了CRP在预测急性主动脉夹层预后不良中的价值，这与我们先前的研究结论一致。当CRP≥11.21mg/L时，预测院内死亡的敏感性可达到％。CRP≥11.21mg/L是急性主动脉夹层院内死亡的重要危险因素。当CRP≥15.12mg/L时，特异性可以达到％，但灵敏度较低。此外，CRP水平与D-二聚体水平显著正相关。因此，死亡患者的CRP值也比存活的患者更高。此外，将D-二聚体和CRP检测结合使用可将院内死亡评估的特异性提高到96.8％。因此，考虑到D-二聚体和CRP的预后价值，我们认为入院后应立即检测D-二聚体和CRP，因为它具有很高的敏感性。当D-二聚体或CRP的血浆浓度高于我们上面给出的临界值时，院内死亡的风险就会很高。同时，当D-二聚体和CRP均超过临界值时，死亡风险显著增加，并且可能很快就会死亡。这些发现能指导临床医生在急诊情况下对急性主动脉夹层实施适当的治疗。此外，据报道，相对较的高死亡率与急性主动脉夹层相关，而急性A型主动脉夹层是一种外科急症，其死亡率可能高于B型主动脉夹层。我们的数据也表明A型主动脉夹层的死亡率高于B型主动脉夹层。此外，A型主动脉夹层是急性主动脉夹层住院死亡的重要危险因素。但我们没有发现急诊手术治疗和住院生存率有显著的相关性。这可能是因为有些病人在手术前已经表现出严重的并发症，而且研究样本量相对较小。正文图表展示
译者注：本文都是很常规的图表，个人感觉Table4-5和Figure4是精髓。本研究是一个样本量不大的单中心前瞻性研究，数据分析方法比较常规，但是紧紧扣住了最核心的敏感性和特异性展开。
本期编辑：黄琰
CardiothoracicSurgery