魏海燕史宏伟李滢施婕葛亚力施韬鲍红光
南京医院，医院麻醉科
国际麻醉学与复苏杂志,,42(07):-.
DOI：10./cma.j.cn-?
基金项目
南京市医学科技发展项目（YKK）
ORIGINALARTICLES
本研究旨在通过观察自体血小板分离回输对急性A型主动脉夹层（ATAAD）患者围手术期血浆P?选择素水平及炎性因子的影响，以探讨其肺保护作用，为防治ATAAD患者围手术期急性肺损伤（ALI）提供临床依据。
1资料与方法
1.1 病例资料
纳入ATAAD患者48例，其中男性34例、女性14例，年龄24~68岁。入选标准：经主动脉CT血管造影和经胸超声心动图确诊ATAAD；拟在CPB和深低温停循环下行主动脉弓人工血管替换和象鼻支架植入术。排除标准：血流动力学不稳定，左心室射血分数（EF）45%，血小板计数10×/L，Hct0.35，术前应用抗血小板药物，合并心肌梗死、心功能不全、急慢性肺部疾病和严重肝肾疾病等。将患者分为两组（每组24例）：对照组（C组）和血小板分离组（P组）。
1.2 麻醉方法与手术
患者入室后面罩吸氧（氧流量5L/min）并建立静脉通路，常规监测ECG、无创血压和SpO2。局部麻醉下行左桡动脉和足背动脉穿刺置管，分别监测上、下肢动脉血压。麻醉诱导：小剂量分次静脉注射咪达唑仑0.1~0.2mg/kg、舒芬太尼1~2μg/kg、丙泊酚1~2mg/kg和罗库溴铵0.8mg/kg。气管插管后行间歇正压通气，潮气量8~10ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO2在35~45mmHg。全身麻醉后行右颈内静脉穿刺置管监测CVP，经食管置入食管超声探头，连接超声诊断仪行经食管超声心动图监测，采用脑电图麻醉深度监测仪行BIS监测。采用静吸复合麻醉维持：丙泊酚4~6mg·kg?1·h?1、顺苯磺酸阿曲库铵0.05~0.10mg·kg?1·h?1、瑞芬太尼0.5~1.0μg·kg?1·min?1和七氟醚1%~2%，麻醉深度维持BIS在40~60，深低温停循环时保持BIS在0~10，并行冰帽脑保护。
P组患者于全身麻醉后采用血液回收机进行血小板分离：全血采集管道先用枸橼酸钠?枸橼酸葡萄糖溶液预充，然后与中心静脉导管连接；血液回收机选择血小板分离模式，以r/min进行离心，进血速率为60ml/min，用枸橼酸钠?枸橼酸葡萄糖溶液进行抗凝，与全血体积比为1∶9；先分离采集贫血小板血浆，当血层探测器探测到红细胞时，降至r/min进行离心，分离采集富血小板血浆（PRP），结束后将离心杯中的浓缩红细胞排空至血液收集袋并立即回输，同时进行下一轮分离循环。每例患者均进行两轮血小板分离循环，整个血小板分离过程于肝素化前完成，期间损失的血容量用6%羟乙基淀粉/0.4补充。采集到的PRP于20℃~24℃下振荡保存，振荡频率为60次/min，待CPB结束并用鱼精蛋白完全中和肝素后，将其回输。C组输入等量6%羟乙基淀粉/0.4。
手术方式：所有患者均经右腋动脉、上下腔静脉插管，建立CPB。在深低温停循环下行主动脉弓人工血管替换和象鼻支架植入术，并根据患者病情同期行升主动脉替换术、Bentall术、Wheat术或冠状动脉旁路移植术等。
1.3 检测指标和方法
主要观察指标：PaO2/FiO2、肺泡?动脉氧分压差（P（A?a）O2）、血浆P?选择素、炎性因子（IL?6、IL?8、TNF?α）。
次要观察指标：血小板计数、白细胞计数和临床观察指标（术中机械通气时间、手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间、停循环时间、术中输液量、术中血制品输入量、术中尿量、术后呼吸机使用时间、ICU驻留时间、术后住院时间、术后心肺并发症等）。
检测方法：所有患者于麻醉诱导前（T1）、CPB开始前（T2）、CPB结束后30min（T3）和术后6h（T4）抽取动脉血行血气分析，计算PaO2/FiO2和P（A?a）O2，P（A?a）O2=FiO2×（标准大气压?47）?PaCO2/0.8?PaO2。同时抽取5ml静脉血液标本，离心取血清采用ELISA法检测血浆P?选择素和炎性因子（IL?6、IL?8、TNF?α）；抽取3ml静脉血液标本，使用全自动血细胞分析仪检测血小板计数及白细胞计数。
2结果
2.1 一般临床资料
两组患者一般资料（年龄、性别、BMI、吸烟史、高血压病史、糖尿病史）和围手术期情况（术中机械通气时间、手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间、停循环时间、术中输液量、术中血制品输入量、术中尿量、术后呼吸机使用时间、ICU驻留时间、术后住院时间、术后心肺并发症）比较，差异均无统计学意义（P0.05，表1）。
2.2 围手术期PaO2/FiO2、P（A?a）O2比较
与T1时比较，P组T3、T4时和C组T2~T4时PaO2/FiO2降低，P组和C组T2~T4时P（A?a）O2均增高（P0.05）；与C组比较，P组T2~T4时PaO2/FiO2增高，P（A?a）O2降低（P0.05）。见表2。
2.3 围手术期血浆P?选择素及炎性因子浓度比较
与T1时比较，P组T2时血浆P?选择素降低，T3、T4时P?选择素、IL?6、IL?8和TNF?α均增高，而C组T2~T4时P?选择素、IL?6、IL?8和TNF?α均增高（P0.05）；与C组比较，P组T2~T4时P?选择素、IL?6、IL?8和TNF?α均降低（P0.05）。见表3。
2.4 围手术期血小板和白细胞计数比较
与T1时比较，P组T2~T4时血小板计数减少，T2、T3时白细胞计数减少，C组T2~T4时血小板计数减少，T4时白细胞计数增加（P0.05）；与C组比较，P组T2、T3时血小板计数减少，T2~T4时白细胞计数减少（P0.05）。见表4。
3讨论
本研究中两组患者术前PaO2/FiO2平均值也均低于mmHg，提示患者术前出现氧合障碍，这与ATAAD相关病理改变有关。本研究结果显示，两组患者术中及术后PaO2/FiO2降低，P（A?a）O2增高，提示手术过程中患者肺损伤程度加剧。
本研究结果显示，两组患者术中及术后血浆P?选择素水平及炎性因子IL?6、IL?8及TNF?α水平均显著高于术前，提示手术过程中患者的肺损伤与过度的炎症反应有关。
本研究结果显示，P组术中P?选择素水平显著低于C组，提示自体血小板分离回输可以减少ATAAD患者术中血小板激活，降低P?选择素水平；而且炎性因子IL?6、IL?8、TNF?α水平和白细胞数量也显著低于C组，同时评价肺损伤的指标PaO2/FiO2和P（A?a）O2均优于C组，提示自体小板分离回输能通过降低P?选择素水平来减少其炎症介导作用，减轻炎症反应导致的肺损伤。
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