本期看点
扭曲瘤颈如何让支架形态顺应血管？
巨大动脉瘤内如何进行超选？
超高龄患者髂内动脉处理策略？
“超适应症病例”
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。
EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。
希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
年12月31日
毫厘必争化繁为简
一例使用GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉覆膜支架
治疗成角短瘤颈的腹主动脉瘤病例
医院
朱峥嵘罗灿华邹岚
一、病史简介
患者潘某某，男，86岁，患者因“腹部隐痛3天”医院检查CT发现巨大腹主动脉瘤濒临破裂，后转入医院血管甲状腺外科继续治疗。转入后复查CTA确诊腹主动脉瘤。患者诉脐周隐痛，无腰痛，无恶心、呕吐等不适。血压：/82mmHg，心率78次/分，体重66Kg。术前评估心、肺、肝、肾功能良好。
二、术前CTA
1、巨大腹主动脉瘤，血管扭曲严重（图1、2），有腹部隐痛，提示腹主动脉瘤濒临破裂，有绝对手术指征。
图1动脉瘤扭曲严重（正面观）
图2动脉瘤扭曲严重（背面观）
2、瘤颈与肾上主动脉成角°（图3），瘤颈与瘤体成角°（图4）。
图1动脉瘤扭曲严重（正面观）
图2动脉瘤扭曲严重（背面观）
3、瘤颈长度：距离左肾动脉开口下缘15mm（图5），距离右肾动脉开口下缘25mm（图6）。
图5距离左肾动脉开口下缘15mm
图6距离右肾动脉开口下缘25mm
4、肾动脉平面腹主动脉直径23.5mm，瘤颈最窄腹主动脉直径20.8mm（图7），腹主动脉瘤瘤体最大直径82.5mm（图8）。
图7瘤颈直径
图8动脉瘤最大直径
5、双侧髂总动脉长度短，瘤样改变（图9、10），左侧髂外动脉直径9.12mm（图11）,右侧髂外动脉直径8.89mm（图12）。
图9左侧髂总动脉短，瘤样改变
图10右侧髂总动脉短，瘤样改变
图11左髂外动脉直径
图12右髂外动脉直径
6、右肾动脉平面至右侧髂总动脉远端为mm，右肾动脉平面至左侧髂总动脉远端为mm（图13），右侧入路弯曲成角，双侧髂总动脉钙化。
图13右肾平面至左髂总距离
三、手术方案及术中应急预案选择
方案
方案A：腹主动脉人工血管置换
方案B：腹主动脉瘤腔内隔绝术
病人身体及血管要求
·外科手术对患者机体条件要求较高
·需具有良好的血管吻合区
·髂、股动脉直径要求不高
·腔内手术对患者机体要求相对较低
·髂外动脉及股动脉需具备入路条件
优势
·远期治疗效果确切
·仍然是治疗腹主动脉瘤的标准术式
·手术创伤小，术后恢复快
·围手术期致命并发症发生率低
平均住院时间短
缺点
·手术创伤巨大、术后康复时间久
·手术技术难度大、风险高，术中出血量大、吻合困难、假性动脉瘤等并发症容易发生
·围术期并发症发生率高，如心肺脑相关并发症、吻合口出血、移植物闭塞、感染等
·对瘤颈越扭曲、瘤体直径越大的病例，术后支架发生内漏、移位等并发症发生率越高
·腔内手术直接费用较高（如覆膜支架），但间接费用低于外科手术
技术要求
需要良好的缝合技术、丰富的开放手术经验
腔内治疗技术学习曲线相对较短
因患者超高龄，较难耐受开放手术，且家属综合权衡后对外科手术治疗方式不予考虑。术前充分告知手术风险后，最终选择方案B腹主动脉瘤腔内隔绝术。
该病例瘤颈成角严重、瘤颈短、入路血管弯曲钙化，术前充分评估手术难度如下：
_可能出现问题
应对措施
入路弯曲
·支架输送困难
·髂腿超选困难
·髂支远端折曲
·从左侧股动脉至肾动脉上方腹主动脉建立“C”型通道，从左侧送入主体支架
·选择支撑力适中、相对柔顺的硬导丝及大鞘提前建立通路，克服扭曲，保证支架顺利进入
·选择柔顺性好、推送性强的支架
优先选择经肱动脉从上而下超选髂支，从右股动脉引出，建立牵张导丝
瘤颈角度大、瘤颈短
·I型内漏、移位
·支架主体无法精准释放
·由于左肾动脉下的瘤颈长度有15mm，瘤体与瘤颈交界处存在狭窄，可以尝试紧贴左肾动脉开口下缘释放支架。若避免支架下滑至瘤体，可推送支架遮盖左肾动脉开口以获得更多锚定区，预留左肾动脉导丝保护，如果左肾动脉被遮挡，立刻实施左肾动脉烟囱支架技术。主体支架近端不超过右肾动脉开口下缘
·瘤颈短、肾上/肾下两处成角严重，选择肾下锚定的支架，避免肾上锚定支架的近端裸架造成不良影响
动脉瘤巨大
·髂支超选困难
·优先使用泥鳅导丝经上肢肱动脉入路，建立从肱动脉至右股动脉的牵张导丝通道
·II、III型内漏
·预留导管，必要时生物蛋白胶或者弹簧圈加快瘤腔血栓形成
·保证接腿处充分重叠、远端与髂外动脉有足够的锚定
髂内动脉处理
·双侧髂总动脉短、瘤样改变
·患者年龄较大，避免手术时间过长，操作过于繁复引发并发症，不考虑“三明治”、髂分支支架等保髂内动脉技术
·术后予以扩张血管治疗，密切观察盆腔缺血并发症
综上考虑，选择顺应性、柔顺性和推送性都较好的GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉覆膜支架进行腔内手术治疗。
四、手术过程
按照标准腔内手术步骤，消毒、穿刺、造影。
1.造影显示腹主动脉瘤全貌（视频1）。
视频1术前造影
2.经左肱动脉入路栓塞双侧髂内动脉。
3.选择左侧入路。置入SupraCore导丝引导GORE?DrysealFlex导引鞘建立通路。导丝及支架走C型弯便于支架顺应血管解剖形态，经左肱动脉建立左肾动脉Amplatz保护导丝（图14）。
4.置入GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉覆膜支架（RLT）。
图14建立C型弯后置入支架主体
5.由助手向近端顶紧SupraCore导丝，术者紧贴左肾动脉下缘释放支架（若支架近端覆盖左肾动脉开口，需要时，置入左肾动脉烟囱支架）（图15）。
图15支架主体释放
6.完全释放主体支架，球囊扩张支架主体锚定区，避免因为导丝支撑力不足而导致支架被血流冲击向远端移位。造影提示支架近端紧贴左肾动脉下缘，大弯侧见少许I型内漏（视频2）。
视频2术前造影
7.置入一枚戈尔Cuff（PLA），用导丝向上顶住Cuff，使得支架与扭曲的瘤颈处于同轴状态时释放（视频3）。释放后，右肾动脉侧锚定区向近端增加近1cm（图16）。
视频3顶导丝释放Cuff
图16加Cuff后锚定区增加
8.从已建立的左肱动脉入路超选对侧腿（图17）。随后进入右侧髂外动脉，避免缠绕同侧腿，从右股动脉抓捕左肱动脉导丝（图18）。
图17上肢入路超选对侧腿
图18利用抓捕器抓捕左肱动脉导丝
9.双侧接对侧髂支至髂外动脉，与髂外动脉重叠4-5cm，球囊贴合支架，造影显示动脉瘤完全隔绝，支架位置良好，无内漏（视频4），左肾动脉开口无遮挡（视频5）。
视频4术后即刻造影-动脉瘤完全隔绝无内漏
视频5术后即刻造影-左肾动脉开口无遮挡
10.退出双侧股动脉鞘管、导管、导丝，收紧预置血管闭合器后造影，显示腹主动脉覆膜支架主体远端及髂外动脉通畅、无折曲，无夹层形成（视频6）。
视频6术后即刻造影-支架主体远端及髂外动脉
五、随访结果
术后1个月随访：
腹痛完全缓解，无臀部跛行、消化道出血等盆腔脏器缺血的临床表现。双侧股、足部动脉搏动良好。
CTA示动脉瘤隔绝良好，支架近远端均通畅，无内漏，双肾动脉显影良好。
图20术后1个月CTA
六、病例经验总结
1.手术成功之处：
对于扭曲入路，该病例从左侧入路建立“C型”通道，比从右侧入路的“S型”通道更容易输送支架至目标位置，且易使支架顺应血管形态、增强贴合。
术前计划时做好应急预案，通过置入左肾动脉导丝，以备左肾动脉开口被覆盖时置入烟囱支架。同时保证支架主体充分利用锚定区，实现精准锚定。
严重扭曲瘤颈，利用SupraCore导丝适中的支撑力和柔顺性，顶住导丝使得支架主体更好顺应血管形态，增强贴合，并减少“鸟嘴”的形成及I型内漏。
严重扭曲瘤颈，可适当增加oversize至30%，减少内漏发生。
为了快速、稳定释放支架主体，确认支架位置良好后，立刻完全释放主体，并从同侧腿侧的导丝迅速置入球囊扩张支架近端，以防止支架下滑。
严重扭曲瘤颈、瘤腔较大同时合并髂动脉扭曲的腹主动脉瘤，分支超选难度大，优先使用经上肢入路、股动脉抓捕的方法实现快速超选，也可减少两条髂腿支架相互缠绕的问题。
对于超高龄的患者，不考虑使用复杂的技术保髂内动脉，也避免使用体外开窗等前沿技术处理困难瘤颈，以简单、有效为原则。
2.经验教训及反思
对于复杂瘤颈、髂动脉扭曲严重的巨大腹主动脉瘤仍应将外科血管置换作为首选治疗方式，其长期效果优于腔内治疗。
SupraCore导丝由于其支撑力不足，虽然在本病例中展示其优势，但不应该作为EVAR手术的常规导丝，应以具体情况选择手术器械。
对复杂瘤颈、髂动脉扭曲的巨大动脉瘤腔内治疗以后，须加强随访，警惕后续的支架移位、各型内漏及髂支闭塞等情况。
术者简历
罗灿华教授
大学本科、主任医师、行政主任。现任中国医师协会腔内血管学专业委员会第一届委员会委员、中国医师协会外科分会血管外科专业委员会第一届委员会委员、国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会第一届委员会委员、广东省医学会血管外科学分会第三届委员会副主任委员、广东省健康管理学会血管病专业委员会第一届委员会副主任委员、佛山市医学会血管外科学分会第二届委员会主任委员、佛山市医学会第十届理事会理事。《中华血管外科杂志》第一届编辑委员会委员、《中国血管外科杂志（电子版）》编辑部第二届编辑委员会编委、《岭南现代临床外科》第六届编辑委员会编委。擅长主动脉弓、降主动脉、腹主动脉瘤，颈动脉瘤、锁骨下动脉瘤、内脏动脉瘤、肾动脉瘤以及四肢动脉瘤的介入或传统开刀手术治疗。擅长主髂动脉闭塞动脉、四肢动脉狭窄闭塞性症、肠系膜上动脉闭塞、肾动脉闭塞的介入或传统开刀手术治疗。熟炼开展了髂股动静脉血栓形成的介入治疗的各种技术。掌握静脉曲张、动静脉瘘的传统开放手术或微创的血管介入手术治疗，以及对各类血管损伤的抢救手术治疗。
朱峥嵘教授
医学博士、主任医师、行政副主任。现任国际脉管疾病协会（IUA）中国分会青年委员会常委，中国医师协会腔内血管学专业委员会下肢动脉疾病专家委员会委员，中国微循环学会周围疾病专业委员会静脉曲张专家学组、压力专家学组委员，广东省医学会血管外科学分会常委，广东省临床医学会血管外科分会常委，广东省医学会外科分会透析通路学组委员，广东省健康管理学会血管病学专业委员会常委，佛山市医学会血管外科学分会副主任委员。擅长下列各种疾病的微创、介入、手术治疗：动脉瘤、动脉夹层、动脉闭塞；静脉血栓形成、肺栓塞、静脉曲张、血管畸形；血液透析通路的建立、维护及并发症处理。
邹岚教授
硕士研究生，主治医师，现任佛山市医学会血管外科学分会委员。擅长动脉瘤、动脉夹层、动脉闭塞、静脉血栓形成、肺栓塞、静脉曲张、血管外伤等疾病的诊治以及血液透析通路的建立、维护和并发症处理。
科室介绍
医院血管甲状腺外科成立于年，目前开放床位43张。科室拥有主任医师2人，副主任医师4人，主治医师3人，医师1人。科室设施齐全，技术成熟，可以开展各种甲状腺手术、胸、腹主动脉及外周血管疾病的开放置换、搭桥手术及微创血管腔内介入治疗，年科室年手术量已超过台，治疗成功率高，疗效良好，深受患者好评。
科室血管疾病的诊疗已经达到了国内先进水平，特别是在主动脉瘤破裂的救治、甲状腺微创手术方面取得了优异成绩；在下肢动脉硬化闭塞症介入微创治疗或外科手术、介入微创治疗联合外科手术治疗方面取得显著疗效，尤其是对高危、复杂、难治性动脉硬化闭塞症患者、脉管炎、糖尿病足的血管病变的综合治疗；胸腹主动脉瘤的手术和腔内治疗、急性主动脉夹层的腔内治疗、深静脉血栓的综合治疗、下肢静脉曲张的微创手术治疗也具有丰富的临床经验。
病例征集
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