年西班牙医生Parodi首次完成了主动脉腔内修复手术（EVAR）。自此之后，EVAR手术在主动脉瘤和主动脉夹层的治疗领域被越来越多的医生接受。相对开放手术，EVAR手术除了手术创伤小，也具有更低的30天死亡率和并发症率。在我国，EVAR手术得到了广泛的应用和推广。我国胸主动脉夹层相对高发，EVAR手术在这一领域也表现不俗。尤其在StanfordB型主动脉夹层的治疗方面，越来越多的医生选择了EVAR手术。微创公司也先后推出了两代产品用于这一领域（Aegis?和Hercules?）。
然而EVAR手术的发展仍在继续，对于累及到主动脉弓的病变，EVAR手术是否也有施展的空间？Castor?单分支胸主动脉支架的研制即是对这一问题的探索。
从LSA说起
目前大部分的直管型覆膜支架要求近端锚定区长度15mm，也就是支架近端需要与至少15mm长的非病变血管贴合，以保证不会发生近端内漏和远期支架移位。当病人的破口非常靠近左锁骨下动脉(LSA)时，许多医生则会选择支架覆盖LSA以延长锚定区长度，然后或者栓塞LSA近端或者通过解剖外旁路术重建LSA。
关于LSA是否需要重建，从来就有两种声音。一种声音认为覆盖LSA可以获得满意的疗效，另一种则坚持认为重建LSA能够降低中风、截瘫和上肢缺血的发生概率。较早一些的报道多认为支架放到主动脉弓部时，多数病人无需重建LSA，这样可以减少杂交手术相关的疾病发生率。而近来的报道则更多支持LSA重建。
Castor?的出现则会让这种争论变得没有意义，因为使用Castor?支架可以非常安全、便捷的重建LSA。Castor?支架系统带有预埋的分支导丝，在导入系统前首先建立肱动脉-股动脉导丝通道(见图1a)，这样分支支架就很容易沿着分支导丝被牵引到分支血管中并释放（见图1b）。
图1
Castor?支架的适应症是“近端破口在左颈总动脉远端15mm与左锁骨下动脉（LSA）远端20mm之间或夹层逆撕至LSA的病例。”下面将对适应症进行展开介绍。
破口靠近LSA位于3区（20mm）
如前所述使用直管型支架需要破口距离LSA15mm，但是当破口距离LSA真的只有15mm时，对医生的手术操作则有很高的要求，因为血流冲击、病人的移动、迂曲的血管常常会导致支架释放位置偏离预期位置，一旦支架定位不准，将会导致部分或全部覆盖LSA，或者实际锚定区不足。所以当破口距离LSA20mm时，即破口位于图2的3区，Castor?相比直管型支架有很大的竞争优势。
图2主动脉分区示意图
如图3所示，Castor?支架侧支根部具有两个显影点用以标识侧支的开口直径，手术中医生只需要保证侧支根部的两个显影点与LSA开口对准，术中侧支支架可以通过分支导丝牵引，这样在释放主体支架时则不会有移位风险。图4是分支导丝牵引的示意图，分支导丝前端带有一个与分支支架长度一致的软套管，该套管可以起到束缚分支支架的作用，同时这个套管在主体近端释放之前不会与分支支架脱离，因此在释放主体支架时可以通过牵引分支导丝来确保分支支架对准和主体定位准确性。
图3
图4
下面的病例能够更好的说明以上的优势。
图5病例一(a)支架植入前DSA;(b)支架植入后即刻;(c)6个月随访CT三维重建
图5中的病例一，降主动脉夹层夹层破口距离LSA开口不足15mm(图5a)。如果采用普通直管型支架很难保证在不覆盖LSA的同时有效封堵破口，即便手术即刻封堵了破口，也不能确保远期的封堵效果。而使用了Castor?覆膜支架后，术中显示假腔被完全隔绝(图5b)，6个月CT随访显示无任何内漏，分支通畅，假腔完全隔绝且真腔恢复较好（图5c）。
图6病例二(a)支架植入前DSA;(b)支架植入后DSA;(c)1年随访CT三维重建
图6病例二，破口位于小弯侧，位置几乎已经与LSA开口平齐，如果使用普通直管型支架，很难有效封堵破口。使用Castor?支架获得了较好的效果，假腔被完全隔绝(图6b)，1年CT随访显示假腔完全消失（图6c）。
图7病例三(a)术前CT重建;(b)支架植入前DSA;(c)6个月CT三维重建
图7的病例三是一个主动脉溃疡患者，溃疡累及的位置也非常靠近LSA，使用Castor?支架有效的隔绝了溃疡，6个月随访显示溃疡完全消失。
破口在4区且逆撕至LSA
还有部分病变破口本身位于降主动脉（即图2的4区），但是夹层逆撕（与血流方向相反）到靠近LSA。对于这类病变，Castor?分支支架相比直管型支架也具有一定的优势。因为对于这类病变真正的锚定区非常有限甚至没有，LSA到夹层累及区域的距离本身就很短，普通支架只能锚定在病变的血管上，极易产生向弓部的逆撕，同时增加了破裂风险。而Castor?分支支架在保留LSA的同时延长了锚定区，将支架近端锚定在健康的血管上，因此相较普通直管型支架更适合处理此类病变。
图8病例四(a)三维重建;(b)支架植入前DSA;(c)植入支架后DSA
图8的病例四，夹层第一破口距离LSA远端18mm，假腔逆撕至LSA根部。这类病人无法使用常规直管型支架，使用Castor?支架有效封堵了破口隔绝了假腔。
图9病例五 (a)支架植入前DSA;(b)植入支架后DSA
同样图9的病例五，夹层第一破口距离LSA远端19mm，破口逆撕至LSA根部。使用Castor?支架有效隔绝了假腔。
假腔累及到2区
如果说假腔距离LSA还有10mm左右还可以勉强使用直管型支架的话，那么当破口累及到2区的话(见图2)，就彻底不能指望普通直管型支架保留LSA了。
图10
Castor?支架的特殊设计使其在封堵破口的同时能够保留LSA。如图10，在侧支支架以近设计有一段较短的支架(图中箭头位置)，这段支架顶点数多于常规支架，使其具有较强的支撑力和圆整性，从而起到更好的密封作用。同时，侧支支架本身也能够防止支架近端的移位。
但是在2区应用Castor?支架，需要保证破口在左颈总动脉以远15mm以上。
作为补救的支架
临床中，有时候会出现植入直管型支架术中出现近端Ⅰ型内漏或者术后发生近端逆撕或新发破口，如果原有直管型支架已经比较靠近LSA，再放CUFF往往没有足够的锚定区。这种情况下，使用Castor?支架系统作为补救可以获得较好的效果。如图11的病例六，植入Castor?支架前已经植入了一枚直管型支架，原有支架近端在术后5个月发生了内漏，遂在原有支架近端植入了一枚Castor?支架，原有的Ⅰ型内漏得到了消除，术后1年随访可见原有的Ⅰ型内漏已完全消失。
图11病例六（a）术前原有支架近端发生Ⅰ型内漏；（b）植入CASTOR支架后；（3）术后1年CT三维重建。
没有不着火的“烟囱”
年GreenBerg[1]医生团队首次报道了烟囱支架的使用，他用一个球扩裸支架人为将低肾动脉开口提高了几个毫米，从而延长了腹主动脉支架的锚定长度。此后，越来越多医生开始使用烟囱技术。烟囱技术也很快被用于重建胸主动脉弓上的分支血管。烟囱技术也被称为“snorkel”技术。作为烟囱技术的演变，潜望镜技术(periscope)也很快得到应用。
Synowiec[2]报道了采用烟囱技术有效化解一场灾难的故事，术中由于病人高血压、血管扭曲和病人移动导致覆膜支架定位不准，覆盖了弓上分支血管，紧急采用球扩式不锈钢支架挽救了病人生命。Yoshida[3]报道了2例采用双烟囱技术实现完全弓部去分支的病例。
然而从来就没有一款支架是被设计用于烟囱手术的。因为没有人可以确切的解决两个问题：1，主体支架与烟囱小支架之间的缝隙可能导致的内漏（GutterEndoleak）;2,烟囱支架的远期通畅性。这就是为什么说“没有不着火的烟囱了”。
庆幸的是Castor?支架采取了一体化设计，即主体和分支支架缝合为一体（见图12）。这种设计不存在主体与分支支架缝隙(Gutter)，也就不会有GutterEndoleak。不仅如此，采用烟囱技术至少使用两个产品，而Castor?支架则只需要一个产品，可以为病患节省一笔医疗费用。
图12Castor?支架的一体化设计
总结与展望
目前Castor?单分支支架已经在国内11家临床中心完成了70多例的临床植入。所有病例已完成1年期CTA随访。预计将于年6月获得临床实验报告。目前的结果基本满足了首要安全性和有效性临床试验终点。目前的证据基本可以证明Castor?单分支支架应用于“近端破口在左颈总动脉远端15mm与左锁骨下动脉（LSA）远端20mm之间或夹层逆撕至LSA的病例”的安全性和有效性。
Castor?单分支支架的研制是将EVAR手术拓展到主动脉弓部病变治疗的有益尝试，是国际上第一个进入临床研究的分支型主动脉支架。通过Castor?支架的研制，微创公司积累了包括分支支架导入技术、一体式分支支架的压握组装技术等多项核心技术。在此基础上，微创公司也积极展开了多分支支架的研究工作，将有望实现主动脉弓部病变的全腔内技术治疗。
参考文献：
[1]RoyK.Greenberg,DanielClair,SunitaSrivastava,etc.Shouldpatientwithchallenginganatomybeofferedendovascularaneurysmrepair?JournalofVascularSurgery.38(5):-.
[2]T.Synowiec,M.Warot,P.Burchardt,etc.Rescuechimneytechniqueafterthelossofallbranchesoftheaorticarch.EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery.(4):e27-28.
[3]R.A.Yoshida,R,Kolvenbach,W.B.Yoshida,etc.TotalEndovasculardebranchingoftheaorticarch.EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery.:-.
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