主动脉夹层是极为凶险的心血管病，发病率可高达每年每十万分之一～三左右，70％患者死于发病后一周，并且治疗费用高昂，手术风险高，手术难度大，占据个人和国家巨大的医疗资源和费用。高龄患者罹患该病更是雪上加霜，因为，该病相关治疗的指导均是针对主动脉夹层疾病本身的特点而制定，对于高龄因素考虑的远远不足。
一、高龄特点
（一）高龄的多样化
??老年人健康的动态变化非常复杂，这些最终将体现在老年人身体机能、脑力和功能的变化上。高龄老年人变化既非线性、亦非一致，与个体年龄仅表现出一定程度的相关。因此，有些70岁的老人拥有很好的身体机能和脑力，但有些却可能体弱多病或需要很大的支持才能满足其基本需要。
??（二）高龄共患疾病
??随着年龄的增长，人们有更大可能出现共患疾病——也就是说，同时存在多种慢性疾病。70岁或以上的中国人中有一半以上患有多种疾病。这可能导致一些交互作用，如多种疾病之间，一种疾病治疗建议与另一种疾病之间，不同疾病所需的药物处方之间。因此，共患疾病对个体功能、生活质量和死亡风险的影响可能会显著大于这些疾病的单个效应之和。
??（三）高龄的特殊性
在环境层面上，高龄患者面临更多的特殊性问题。
1、经济方面：在需要老年人或其家属个人现金支付卫生费用的国家，财富是决定卫生保健服务利用的重要因素。例如，《关于全球老龄化与成人健康的研究》（SAGE）的数据显示家庭财富显著影响中国老年人对卫生保健服务的利用：财富五分位越高者就医的可能性越大。值得注意的是，也正是这些国家的受访者表示他们承担的个人现金卫生支出最高。
2、社会方面：虐待老人。社区中至少有十分之一的老人可能会遭受到虐待，其中女性最易受到伤害。但是实际情况很可能被低估了，因为每24起虐待老人的事件只有1起报告。虐待老人会进一步损害本已成为脆弱人群的老年人的自主权、尊严和安全。
所以高龄的特点决定了高龄主动脉夹层患者的治疗，不能仅仅从主动脉病变的情况制定治疗方案，应该需要依据高龄患者个体化的原则以人为本制定适合的治疗方案。
二、高龄的治疗方案
（一）方案依据基础
??治疗的方案的选择的最终目标：紧密结合老年人的三大特点，维持老年人的功能发挥。对于高龄主动脉夹层患者如何早期发现和治疗高血压才是根本。对于已经发生夹层的高龄患者，如何保持老年人的功能发挥才是重点，而不是解剖治疗后造成老年患者因经济或生理原因而失能的没有质量的活着。故所有治疗方案的抉择都应该是可负担和持续的。
（二）治疗方案的选择
??国际上通用研究高龄患者时，一般指年龄超过60岁的老年人，并且针对高龄患者在常见共患疾病的框架下和高龄患者年龄相关的评估（如握力和步速等）结果的基础上，对高龄主动脉夹层治疗方法进行评估得出个性化的治疗方案。
??1、姑息治疗
??根据高龄主动脉夹层患者病变的几种特殊情况，可以考虑姑息观察对症的药物治疗。
??（1）年《日本主动脉夹层指南》中，在某些条件下可以的药物治疗，如没有并发症或持续疼痛的情况下A型非交通的夹层，并且升主动脉的假腔内血栓形成（ClassⅡa，C）
??A）A型非交通的急性夹层
??目前，日本和韩国的A型非交通急性主动脉夹层的治疗策略如下：首先，对于复杂的主动脉瓣关闭不全或心包压塞的患者，应考虑紧急手术。当升主动脉中有突出性溃疡时，应考虑早期的手术，因为假定它已经存在的撕裂并且已经发展成一种突出性溃疡类型的病变。主动脉直径为50毫米或以上的患者，或血肿厚度为11毫米或更大的患者，被认为有很高的风险，并且可以根据情况考虑手术。在其他情况下，最初的药物治疗似乎是可行的。然而，在药物过程中应经常进行影像学跟踪，并建议在出现血栓的假腔厚度增加或改变为穿透性溃疡或交通类型的病例应立即进行手术。
??B）由降主动脉逆撕的A型夹层
??在某些情况下，升主动脉没有撕裂，逆行性撕裂从位于胸降主动脉(或罕见病例的腹主动脉)的裂口延伸至升主动脉。这样的逆行性撕裂可以通过在随访中频繁的进行影像学评估来进行治疗，同时观察可能增加的血栓假腔厚度或新的血流到假腔内。
??（2）年欧美《主动脉夹层指南》中，简单B型夹层，推荐优先药物治疗（ClassⅠ，C）
??欧美关于B型夹层的治疗，首推药物控制，定期影像学复查。针对中国夹层发病年龄偏低，故中国的《主动脉夹层诊治的专家共识》中强调应给积极介入或手术干预国人的B型夹层，但是对于高龄患者，我们应该考虑药物治疗观察为主的策略。
??（3）非急性期的夹层
??年《日本主动脉夹层指南》中提出：慢性期主动脉夹层的预后(即:至少在发病后2周)是有利的。如果病人是稳定的，建议进行药物治疗，不管是A型还是B型，如果患者有破裂、即将破裂、主动脉直径增大、主动脉瓣闭锁不全、分支闭塞受累等情况，应考虑进行手术治疗。慢性夹层要么是不复杂的，要么是稳定的疾病过程，要么是由于渐进性的动脉瘤性病变演化而来。对于高龄患者，一般对疼痛不是很敏感，所以高龄患者发现夹层时，一部分已经非急性期，这种相对稳定的夹层，即使是A型，也应该影像学和症状观察随访，首选药物控制。
2、手术治疗
（1）外科治疗
??外科手术将急性主动脉A型夹层一个月内死亡率从90％降至30％。从长期随访结果看，外科手术与保守治疗相比效果是显著的。年欧洲《主动脉夹层指南》中，A型夹层，推荐急诊手术（ClassⅠ，B）
??急性A型夹层外科手术的地位毋庸置疑，即使是针对高龄患者也应该如此。值得探讨的是针对高龄患者的手术方式的选择。现对于A型夹层处理有很多种方式（如经典孙氏手术，升主动脉置换，半弓置换，杂交介入等），每种手术方式都各有优缺点，很多文献也横向比较过，但是针对高龄患者的特点，应该推荐用最简化和经济的方式治疗高龄患者的主动脉夹层。
??（2）杂交介入治疗
??杂交介入治疗是相对安全有效的。目前，病变的治疗集中在杂交介入方法绕过头臂血管分支，有重要分支主动脉弓和腹部主动脉，必须有足够的锚定区才能放介入支架，对于锚定区不足的解剖，可以用分支支架或人工血管的方法重建重要分支的血流，提供足够的锚定区。结合重要分支血管血流的重建，杂交介入支架治疗的死亡率与常规手术相比有显著区别。
??所以针对高龄主动脉夹层患者，杂交介入治疗是很有前途的，并且随着多层密网支架（MultilayerFlowModulator,MFM）技术和主动脉3D打印技术的发展和成熟，无论A型或B型夹层的高龄患者，如果解剖结构合适，可以个体化的应用杂交介入技术，一定可以收到满意的效果。
??3、结论
??高龄主动脉夹层患者的治疗并不仅仅是指没有疾病，维持功能发挥是最为重要的。针对人口老龄化的社会响应要求卫生服务由疾病治疗模式向以老年人为中心的综合性保健模式转变，实现这种转变的前提是对老龄化理解的根本性转变，即要求考虑老龄人群的多样性、并解决与老龄相关的不平等问题，进而得出最适合高龄人群个体化的治疗方案。
专家简介
刘宏宇，主任医师，教授，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，龙江学者特聘教授。现任哈尔滨医院副院长，医院院长，中国疾病预防中心地方病控制中心克山病研究所所长，心脏大血管外科主任。
兼任中国医师协会心血管外科医师分会副会长、黑龙江省医学会胸心血管外科分会主任委员、黑龙江省医师协会心血管外科专业委员会主任委员等职务。荣获“全国卫生计生系统先进工作者”、“全国卫生计生系统有突出贡献中青年专家”、“中国医师协会心血管外科金刀奖”、“白求恩式好医生”、“首届健康龙江杯-最美医生”等多个荣誉称号。
从事心脏大血管外科医疗、教学、科研工作30余年，每年独立完成心血管外科手术近千例，在微创心脏大血管疾病外科手术方面技术达到国际先进水平。在黑龙江省开展首例器官捐献心脏移植手术在内的多项新技术。近几年发表30余篇SCI论文，主编医学专著6部，试听教材3部，副主编全国规培教材1部。
曾获中华医学科技进步一等奖、国家科学技术进步二等奖在内各种奖项近20项。承担国家自然科学基金3项，国家科技部重点研发计划子项目1项。积极参与社会公益活动，与多家慈善基金会携手，10余年救助余名贫困先心病患儿。
推荐阅读刘宏宇：乘盘古大血管论坛召开东风推动黑龙江地区心脏大血管外科发展
刘宏宇：外科带来了什么，又失去了什么？
未经授权不得转载或转载请注明医学网