编者按
Castor?支架作为国际首款分支型覆膜支架，采用独特的一体化结构，定位于主动脉Zone2区，为治疗累及弓上分支的主动脉疾病提供了新的思路和解决方案。自年6月26日国内获批上市以来，Castor?支架已在医院临床植入超过例，造福广大主动脉疾病患者。在Castor?支架上市三周年之际，我们将通过系列专题文献，分享Castor?支架最新学术进展。
目的
探讨应用Castor?分支型主动脉覆膜支架治疗健康锚定区不足15mm的StanfordB型主动脉夹层(TBAD)的临床效果。
方法
回顾性分析解放军第九七O医院年10月至年6月应用Castor?单分支型支架治疗18例近端健康锚定区15mm的TBAD患者的临床资料，其中急性TBAD17例，慢性TBAD1例，患者均经CT血管成像(CTA)确诊。
结果
手术成功率%，手术平均时间(.8±20.1)min，均无内漏发生，围术期无脑梗死、夹层动脉瘤破裂等并发症，无死亡病例。术中2例左锁骨下动脉(LSA)分支支架释放后存在狭窄，给予球囊扩张后狭窄解除；1例术后出现左侧肱动脉穿刺点血肿，经保守治疗治愈。随访18例，平均随访时间(8±2)个月，无截瘫及死亡病例，LSA分支支架通畅率为%，无内漏及夹层逆撕，胸主动脉段真腔直径较术前明显扩大、假腔直径较术前明显缩小(P0.05)，胸段假腔术后血栓化率高于腹主动脉。
表例患者术前与术后3个月真假腔直径变化
表例患者术后3个月假腔血栓化情况（例）
讨论
TEVAR作为TBAD的主要治疗方式，要求第一破口与LSA之间健康血管壁的距离，即锚定区长度≥15mm才能满足有效的修复。当锚定区＜15mm时需要封堵LSA，虽然封堵LSA后部分患者无临床症状发生，但LSA盗血综合征将不可避免。Rizvi等一项Meta分析显示，TEVAR术中覆盖LSA造成左上肢缺血、脊髓缺血、椎基底动脉缺血及前循环脑梗死的比率分别为6%、4%、2%和2%，患者死亡率高达6%。因此，年美国血管外科学会发布指南推荐当需要封堵LSA时，建议进行LSA血运重建。当前重建LSA的方法是基于利用常规腔内器材或对器材进行修改，主要包括：
①烟囱技术，由于烟囱支架位于主动脉壁的锚定区和覆膜支架之间，使得内漏和移位更容易发生，甚至不可避免,并且LSA支架的远期通畅性依然有待解决；
②开窗技术，包括体外开窗技术和原位开窗技术,两种开窗技术对术者要求较高，容错率低，且没有统一的操作标准，由于开窗破坏了支架的完整性和稳定性，使内漏的风险增加，并存在法律隐患；
③复合技术，LCCA-LSA人工血管旁路术是一种将传统开放手术与腔内技术同期或分期用于治疗锚定区不足TBAD的方式，增加了手术创伤,相关并发症亦较多。
Castor?一体式分支型支架克服了上述重建LSA方法的不足，主要优势包括：①以完全腔内技术一次性完成封闭近端内膜破口并一期重建LSA，术式标准、简捷，具有良好的操作安全性；②将锚定区距离拓展为近端破口与LSA开口之间健康血管壁距离+LSA开口直径+LSA与LCCA距离，使健康锚定区15mm的患者具备了TEVAR的指征，扩展了TEVAR的适应证；③Naguib等研究显示,TBAD患者行TEVAR后，主动脉长度将逐渐延长，由术前的.6mm增至术后12个月的.4mm，因此当锚定区不充足时会增加支架移位和内漏的风险，分支型覆膜支架符合主动脉弓部的生理解剖结构，不影响血流动力学；分支支架对主体支架能够起到“铆钉”样固定作用，理论上可以更好地防止支架移植物向远端移位，同时对主动脉支架近端直径放大率的要求降低，可以选择0%~10%，减少了对锚定区主动脉壁的扩张，有效避免支架移植物诱导的近端逆行性夹层；④对于伴有持续存在的疼痛、LSA缺血和难以控制的高血压等因素的急性复杂型TBAD，基于疾病进展的迫切性，在发病72h内采用Castor?分支型覆膜支架技术上是可行的，能够避免夹层向近端逆撕造成TBAD进展为StanfordA型主动脉夹层，使治疗更加困难。
分支型支架因具备分支功能较传统直管型支架增加了精准释放的难度，术前对主动脉弓的血管造影要求更高，只有LSA充分显影，术中分支支架才能与LSA对准。我们的体会是造影前需依据CTA三维重建测量结果确定影像增强器角度，使LSA完全展开，其根部圆周接近直线最佳，造影后保持机位和体位固定，然后在显示器上划线勾勒出弓部血管轮廓。在分支送入LSA开口后，上推输送器使分支根部的标记点与LSA开口对准，确保分支轴向位于主动脉弓大弯切线上，并且与LSA血管轴向一致。在释放主体支架时注意牵引分支导丝，使分支根部的主体部分紧贴大弯侧，避免分支移位。主体支架释放后，立即拉分支导丝释放分支支架，如分支展开后存在狭窄，应给予球囊扩张纠正，对于存在重度狭窄或压闭者建议植入球扩式支架。本组术中2例LSA分支支架释放后存在狭窄，经球囊扩张后狭窄均解除。
本组患者随访过程中无复发和加重现象，可以从事日常活动或工作，术后3个月复查CTA显示胸主动脉各平面真腔较术前明显扩大，假腔明显缩小，真假腔直径变化有统计学意义(P0.05)，说明覆膜支架对夹层第一破口的隔绝效果显著，腹主动脉段真腔和假腔直径变化差异无统计学意义(P0.05)。假腔血栓化程度在夹层覆膜支架段最佳，越往夹层远端越差，考虑与远端破口旷置以及随访时间短有关，与相关文献报道一致。
结论
Castor?分支型覆膜支架治疗近端健康锚定区不足15mm的TBAD可以有效重建LSA，操作安全精准，隔绝效果好，短期随访无内漏发生，远期疗效尚需进一步观察。
作者
秦少华，高学军，郝庭嘉，战激光，张杰，逄晓军，赵堂海
文章已于修改