前不久，89岁的董奶奶因为重症肺炎住进了急诊监护室，经过积极治疗，半个月后顺利的脱机、拔管，随后转至普通病房。董奶奶的病慢慢在康复，医生们都松了一口气，家属们心中的重担也放了下来。一切看起来都一帆风顺。
不错，故事讲到这，后面肯定会有一个“但是”。
让所有人始料未及的是，这天晚上董奶奶的病情急转直下，一开始表现为心悸、冷汗，随后很快出现了血压下降、意识不清。于是再次将董奶奶送进了急诊监护室，并开始积极抗休克治疗。
体格检查时，腹部触及包块。进一步床旁超声也提示腹部条索样包块。实验室检查发现血红蛋白明显降低。结合董奶奶的临床表现，首先考虑出血性休克。
最后增强CT明确了诊断：腹直肌鞘血肿。虽经积极的治疗，外科也做好了术前所有准备，但最终却还是没有了机会，我们又一次败给了死神。
“没有疾病的突然发生，只有医生的突然发现”。从出血到休克，如果能在这个过程中早一点发现，也许我们战胜死神的机会会多那么一点点。
腹直肌鞘血肿
腹直肌鞘血肿(rectussheathhematoma,RSH)是一种罕见的临床疾病，由血液积聚在腹直肌鞘内形成。RSH是由腹壁下动脉(inferiorepigastricartery,IEA)的分支在其进入腹直肌处发生破裂出血所致。一旦IEA的某个分支出现破裂，出血便会随之发生；如果无法迅速填塞止血，将导致症状性RSH。
几种危险因素可通过破坏腹直肌内的血管或干扰止血过程引起RSH形成：
1创伤腹壁的直接创伤，包括钝性或穿刺性创伤、腹腔镜套管针置入所致医源性损伤，均可通过损伤IEA或其分支而直接导致RSH形成。2哮喘或COPD哮喘或COPD等疾病在咳嗽发作期间导致腹直肌强烈收缩，也可诱发RSH形成。3抗凝治疗正在接受抗凝或抗血小板治疗的患者发生RSH的风险增高。4女性或年龄较大的患者RSH更多见于女性和年龄较大的患者，可能是因为这些人群的腹直肌肌肉量较少，故而填塞压迫RSH能力较弱。妊娠是女性发生RHS的另一个危险因素，它使女性发生RHS的可能性增加到男性的2-3倍。5慢性疾病凝血和血液学疾病、高血压、动脉硬化、肝硬化和肾脏疾病等慢性躯体疾病也与RSH形成的发生风险增加有关。RSH最常表现为急性腹痛发作伴可触及的腹壁肿块。其他表现可能包括发热、寒战、恶心、呕吐、腹部压痛和腹肌紧张。根据RSH的大小和部位，患者还可能出现低血容量性休克甚或腹腔间隔室综合征的征象。
可能有助于将RSH和急性腹腔内疾病的病因相鉴别的体征：
Carnett征患者仰卧，找到其腹壁最严重的压痛点，再嘱患者坐起。如果该处的疼痛保持不变或疼痛加剧，则Carnett征阳性。Carnett征阳性提示疼痛来源于腹壁内，这符合RSH的诊断。
Fothergill征如果患者的腹壁肿块不超过中线且不随下肢运动而改变，则记录为Fothergill征阳性，这也符合RSH的诊断。
如果患者急性发作腹痛并伴可触及的腹部肿块(尤其是在下腹部)，应怀疑RSH。腹盆腔增强CT扫描可以确诊。患者在未行影像学检查的情况下不应进行手术探查，因为急性腹痛患者通过病史和体格检查(而无影像学检查)诊断RSH的准确度只有17%。
RSH根据CT扫描结果可分以下三型：
Ⅰ型RSH—Ⅰ型RSH病灶小，局限在腹直肌内。它未越过中线，未形成筋脉夹层。
Ⅱ型RSH—Ⅱ型RSH也局限在腹直肌内，但可沿着腹横筋膜层形成夹层或越过中线。
Ⅲ型RSH—Ⅲ型RSH病灶大，通常位于弓状线以下，经常可见腹腔积血和/或膀胱前Retzius间隙积血。
对于I型或血流动力学稳定的II、III型RSH患者，应连续监测血红蛋白或血细胞比容改变。可予卧床休息、镇痛、压迫血肿等保守治疗。
对于血流动力学不稳定的RSH患者应积极复苏，并迅速转诊行血管造影联合栓塞或手术结扎。手术干预通常是这组患者的首选治疗方法，它包括结扎出血动脉和清除血肿。手术探查取正中切口进入腹直肌后鞘，有助于发现出血的血管。经皮血管造影联合动脉栓塞术是手术干预的替代方法。
最后，重要的事情说三遍：临床遇到新的问题，首先做的就是
查体、查体、查体！！
作者：秦绪常
专家审校：邢利峰