来源：基层医师公社作者：汤达
4个步骤，抢救高血压急症患者！
高血压急症发作是我们临床医生经常碰到的情况，及时有效的处理，能够降低患者出现意外的风险，甚至挽救患者的生命。
笔者分享临床操作中的四个步骤，希望对大家有所帮助。
案例
前段时间，我在夜间接诊了一位患者，女性，58岁，因“突发头痛、头晕、呼吸困难2小时”来诊。入院时测血压/mmhg。
查体：
神志清楚，急性面容，口唇轻度发绀，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，听诊两肺呼吸音增粗，双肺底可闻及明显中细湿性啰音，心前区无隆起，未见明显心尖异常搏动，未触及细震颤，叩诊心脏相对浊音界稍大，心率次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾及肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音，肛门及外生殖器未查，双下肢水肿（-），生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查：
胸片提示：心影增大，心电图提示：HR次/分，窦性心动过速。
诊断：
1.高血压急症
2.急性左心衰
3.窦性心动过速
处理：
给予患者端坐体位，吸氧，硝酸甘油10mg+5%葡萄糖注射液ml静脉滴注，每分钟20滴左右。动态监测血压，同时给予40mg呋塞米静脉推注，西地兰0.2mg静脉推注。
半小时后患者血压逐渐下降，后将血压维持在/mmhg，密切观察生命体征平稳，改为口服药物非洛地平缓释片、美托洛尔治疗，患者病情改善，进一步完善相关检查，做进一步处理。
第一步：判断是否为高血压急症
高血压急症和亚急症，二者是有一定区别的，而且对于患者的预后与转归也不尽相同。
高血压急症是血压明显升高大于/mmhg，伴有进行性脏器严重受累，比如高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、嗜铬细胞瘤、肾上腺危象等所致的严重高血压。
亚急症则表现为血压明显升高大于/mmhg，并无靶器官受累。
对于基层医生来说，正确分辨高血压急症十分重要，可在短时间内使病情缓解，预防进行性或者不可逆的靶器官功能损害，降低死亡率。
因此，针对高血压急症通常选择静脉使用降压药物为主，而亚急症可选择快速起效的降压药物或者根据情况选择静脉给药。
第二步，及时采取逐步控制性降压措施
治疗原则：及时降压是首要原则，但对于高血压急症血压下降幅度不宜过快，应采取逐步控制性降压，降低幅度一般不超过治疗前水平的25%。
随后2-6小时内将血压控制在在较为安全的水平，一般为/mmmhg，24-48小时后可逐渐降至正常水平。
值得注意的是，如果有重要器官缺血的表现，降压幅度还应更小，以保证重要器官的供血，可在1-2周将血压控制正常水平。
第三步，选择适合的紧急降压药
下面介绍几种常用的紧急降压药物。
1、硝普钠
该药物可以直接扩展动静脉，减低前后负荷，通常起始剂量为10ug/min静脉滴注，逐渐增加剂量达到降压目的。
注意事项：使用时必须监测血压，根据血压水平调节滴注速度，有条件可以使用心电监护。
不良反应：包括轻微恶心、呕吐、肌肉震颤，长期大剂量使用需要注意硫氰酸中毒发生，特别是肾功能损害的患者尤为注意。
2、硝酸甘油
该药降压效果不及硝普钠，但是降压起效也较快，但停药后数分钟作用消失，通常以5-10ug/min静脉滴注，也可以静脉泵入，特别适用于高血压急症伴有急性心力衰竭、冠脉综合征患者。
注意事项：使用同时也需要监测血压情况，根据血压调节滴注速度，将血压控制在合适范围。
不良反应：出现面色潮红、心动过速、头痛、呕吐等。
3、尼卡地平
属于二氢吡啶类钙离子拮抗剂，个人对降压药物的敏感性不同，一般从小剂量0.5ug/kg/min静脉滴注，可逐渐增加到10ug/kg/min，特别适用于高血压急症伴有急性脑血管病患者，
不良反应：可有心动过速、面色潮红等。
4、拉贝洛尔
一般以0.5-2mg/min速度静脉滴注，5-10分钟起效，总量一般不超过mg，适用于高血压急症合并妊娠、肾功能不全患者。
不良反应：有头晕、直立性低血压、房室传导阻滞等。
第四步，做好各个系统查体
在这里特别要强调一点，临床工作中，患者是否伴有靶器官受累的症状和体征至关重要。
查体重点：
神经系统：是否伴有瞳孔改变、意识障碍、肢体活动障碍、脑膜刺激征、双侧病理征等；
呼吸系统：是否伴有呼吸困难、肺部啰音、胸痛、背痛等；
循环系统：是否伴有心音异常、心衰、心肌缺血、主动脉夹层、双下肢浮肿等；
泌尿系统：是否有血尿、蛋白尿、少尿、急性肾小管损伤等；
特殊情况建议：
1、脑卒中过度降压不利于脑灌注，/mmhg通常可以接受。
2、脑出血避免使用硝普钠和硝酸甘油制剂，因为可以增加颅内压，可以选择尼卡地平等药物。
因此，对于高血压急症，既要迅速处理又要果断拿捏病情程度，必须综合评估，不能局限于降低血压为目的。
在我国大约有2.7亿高血压患者，每4位成年人中就有一位高血压患者，高血压知晓率占46.5%，治疗率41.1%，治疗控制率33.3%。
因此，针对基层医生而言，积极宣教、促使城乡居民提高对高血压疾病的认知，依然任重而道远。
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