报道1例破裂的急性B型主动脉夹层的腔内治疗。
方法1例伴有高血压的女性患者（68岁）诊断为急性B型主动脉夹层，伴有纵膈及胸腔出血，同时血液动力学不稳定，急诊行腔内治疗，覆盖左侧锁骨下动脉未行血管重建，并台上行胸腔闭式引流，引出血性液体ml，术后第七天拔除胸腔闭式引流管，术后两周安全出院。短期随访半年，表明主动脉再塑形满意，胸腔及纵膈积血逐渐吸收。
结论对于破裂的急性B型主动脉夹层，腔内治疗可以封堵破裂的破口，使血液动力学转为安全稳定。
关键词主动脉夹层破裂胸主动脉腔内治疗
主动脉夹层导致的死亡是最具破坏性的并发症，根据IRAD的统计，38.5％的B型主动脉夹层死亡患者死于主动脉破裂。腔内治疗被认为可以降低急性B型主动脉夹层围手术期的死亡率和并发症。腔内治疗的目的是用支架型人工血管覆盖近端破口，减少或防止血流进入假腔，促使受压的真腔复原。
破裂B型主动脉夹层的腔内治疗与择期进行的腔内治疗还是有所差异的，本文报道了1例破裂的急性B型主动脉夹层的腔内治疗。
方法患者，女性，68岁，因突发胸背痛一天来我院，伴有高血压病史10年，未正常规律服用药降压。入院时心率次/分，血压/75mmHg，CTA检查提示急性B型主动脉夹层并伴有破裂，纵膈及左侧胸腔积血（图1a、1c）。急诊患者在复合手术室（配备飞利浦BV+C臂机）全麻下急诊腔内治疗。取右腹股沟切口暴露右侧股总动脉，静脉予以肝素U。弓部造影提示夹层破口位于左侧锁骨下动脉以远30mm，并向左侧胸腔突入，左侧胸腔伴有积血。术中DSA均表明颈动脉和椎基底动脉环是完整的，双侧椎动脉是等势的，Wilis环是完整的，因此决定直接覆盖左侧锁骨下动脉而不需要重建或烟囱技术。
自右侧股动脉导入支架34-28-（Ankura，先建）释放近端覆盖左侧锁骨下动脉。支架放大尺寸15％。再造影提示主动脉夹层破口消失，没有内漏，左侧椎动脉及左侧锁骨下动脉延迟显影。台上行左侧胸腔闭式引流，引出血性液体ml。术后转入ICU，术后两周后安全出院。术后随访6月患者未出现上肢缺血、椎基底动脉缺血、脊髓缺血或是中风症状，左侧胸腔及纵膈积血逐渐消失（图1d）。真腔在增大，假腔形成血栓并缩小（图1b）。
讨论主动脉夹层患者中因夹层破裂导致死亡的占3.6％-20％。根据国际主动脉夹层登记组织的报道，夹层破裂后导致的低血压和休克时预后最差，通常一周死亡率达85％。夹层破裂导致血胸约占10％，绝大部分破向左侧胸腔，导致左侧胸腔血胸；极少部分破向右侧胸腔，文献报道全世界只有5例。
夹层破裂通常采用的是开放手术，虽然技术和经验不断进步，但开放手术的死亡率仍然较高，而且有较高的并发症如中风、截瘫、心衰以及呼吸衰竭。夹层破裂时采用腔内治疗可以有效地控制出血，使不稳定的血液动力学恢复正常，TEVAR已作为急性B型复杂性夹层治疗的一线方案。Minami等人比较开放手术和TEVAR治疗破裂的主动脉夹层患者，结果表明：开放手术的死亡率为14％，29％的患者出现脑中风，7％出现偏瘫，36％出现呼吸衰竭；TEVAR组死亡率为零，1例出现脑梗死（11％）。
虽然都采用TEVAR治疗，破裂的夹层与未破裂的夹层治疗存在许多不同之处。在主动脉夹层的治疗中，支架长度选择多为-mm，封堵第一破口，若支架长度太长则会增加截瘫的风险。但在破裂的主动脉夹层中，若无食道超声的配合支架的长度应该尽量的长，最好是覆盖整个胸主动脉。因为在夹层破裂时，无论是CTA还是术中DSA均无法确切的观察破口位置。支架选择短了则无法封堵破裂口，选择长了则会增加截瘫风险。若术中能有经食道超声配合检查则能减少支架的数量和覆盖的长度。Faure等人报道采用经食道超声明确破裂的位置可以使支架长度减少至mm，术后随访未出现再次破裂和截瘫。相反未采用经食道超声则支架的长度较长，术后出现2例截瘫。故认为覆盖整个胸主动脉并不能降低再破裂的可能性，反而会增加截瘫的风险。
支架选择的放大尺寸大小在破裂夹层TEVAR治疗中也与未破裂夹层有区别。未破裂夹层理想的放大尺寸为10％。但在破裂夹层中，因为血压低，主动脉未被充分充盈，CTA获得数据相对较小，故选择支架放大的尺寸15％左右为宜。但TEVAR手术治疗破裂的主动脉夹层也有禁忌症，如主动脉直径超过40mm，弓部瘤样改变等。TEVAR术后，若靠近破口附近的假腔无法血栓化则必须行开放手术。
对于血胸的处理，通常认为只要患者的呼吸不受到影响，血胸可以暂不处理或是置管分次放出胸腔积液。但也有作者认为支架放置后血流动力学稳定，即可放置胸管彻底引流，未出现并发症。
结论在此文章中，我们报道了1例破裂的急性B型主动脉夹层患者，同时伴有血液动力不稳定及左侧胸腔出血，患者急诊行腔内治疗，纠正了休克和胸腔积血。短期的随访结果表明主动脉塑形良好。对于破裂的急性B型主动脉夹层，伴有失血性休克和胸腔积血，急诊采用腔内治疗是安全和可行的。
参考文献（略）
立即