肾动脉狭窄
(肾血管树)
(肾血管)
(肾动脉频谱)
肾动脉的解剖
肾动脉多平第1~2腰椎间盘，在肠系膜上动脉起始段下方约1.5cm处。
肾蒂的组成：肾盂、肾血管、神经和淋巴管。
由前向后：肾静脉、肾动脉、肾盂
由上向下：肾动脉、肾静脉、肾盂
因此：肾动脉位于肾静脉的后上方
右肾动脉起于腹主动脉前侧方（10~11点处），经下腔静脉后方进入右肾门。
左肾动脉起于腹主动脉左侧或左后方（3~4点处），沿左肾静脉后方直接进入左肾门。
肾动脉起始部外径平均为4-7mm。
（肾动脉血管分支图）
（肾动脉变异种类）
肾动脉变异种类
（左侧副肾动脉—两支均起始于腹主动脉，右侧副肾动脉—起始于肾动脉主干。）
（两支副肾动脉起始于腹主动脉）肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血管疾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。只要及时解除肾动脉狭窄或阻塞，病变血管重新通畅后，高血压可被治愈，肾功能减退可以逆转。临床上患者出现了严重的难以控制的高血压、血管杂音、反复发作的突发性肺水肿、其他血管床的动脉瘤，或有吸烟史等征象时，应该考虑肾动脉狭窄可能。对高度怀疑者，首先进行筛选检查，确诊则依靠血管造影，并进行肾动脉狭窄的分级，以决定患者是否需要手术治疗。概念肾动脉狭窄是指一侧或两侧肾动脉主干或主要分支狭窄≥50%，肾动脉距腹主动脉5mm处的狭窄为肾动脉入口处狭窄。疾病分类肾动脉纤维肌性结构不良是一组病因不明的、主要累及肾动脉的非动脉粥样硬化性、非炎症性的动脉病变，是年轻人肾血管性高血压的常见病因。分为：（1）内膜纤维增生型（2）中膜纤维肌性结构不良型（3）混合型（4）中膜纤维增生型（5）外膜下纤维增生型。大动脉炎是一种累及主动脉及其主要分支的非特异性炎症，可引起主动脉和其他大动脉发生不连续的狭窄。分为主-肾动脉型、弥漫型、头臂型和肺动脉型。肾动脉粥样硬化主要见于中老年人。基本病变为动脉内膜下类脂质沉积、纤维粥样斑块形成、溃疡、钙化。主要发生在肾动脉肾动脉的近端1/3一处。肾动脉先天异常整段肾动脉呈一致性的变细，无扩张部分。血管炎是一组以血管壁坏死和炎症为特征的疾病，如大动脉炎、结节性多动脉炎、变态反应性脉管炎，可累及肾动脉而引起管腔狭窄，导致肾缺血、肾梗死、高血压和肾功能衰竭。肾动脉血栓栓塞脱落的血栓、胆固醇栓子随血流到达肾动脉，常形成完全性堵塞，造成肾梗死。肾动脉血栓形成主要继发于肾动脉粥样硬化，或血管炎，也见于肾血管外伤后。肾动脉的外源性压迫腹腔肿瘤、嗜铬细胞瘤压迫肾动脉，引起肾脏缺血和萎缩。腹主动脉夹层动脉瘤也可压迫肾动脉，引起肾缺血和萎缩。[1]发病原因肾动脉狭窄的常见原因为肾动脉纤维肌性结构不良、大动脉炎和肾动脉粥样硬化，存在年龄、性别和种族差异。美国国立心脏病研究所报道以肾动脉粥样硬化多见（63%），其次是肾动脉纤维肌性结构不良（32%）；过去，大动脉炎是我国年轻人肾动脉狭窄的主要原因，但随着我国进入老龄化社会，粥样硬化性血管疾病的发病率势必增加。本病的自然病程依赖于引起狭窄的病因和进展速度，纤维肌性结构不良发展较缓慢，很少会发展至动脉完全闭塞；而动脉粥样硬化则为弥漫性病变，不仅累及一侧或双侧肾动脉，还常常影响其他部位的血管床，进展速度较快，容易发展至双侧狭窄，甚至出现肾动脉闭塞，导致缺血性肾病。病理生理（一）肾实质?急性改变?1.主要在叶间动脉和肾内小动脉壁内膜增生使管腔缩小，动脉管壁及周围有局灶性的坏死区，其中有大量纤维素，称为纤维素样坏死。内膜下增生使小动脉堵塞，以后肾小球萎缩并为胶原所取代。?慢性改变?2.见于长期的持久性高血压。肾脏的小动脉，特别是入球小动脉发生硬化，肾单位缺血、萎缩。可形成小动脉性肾硬化，管腔狭窄或闭塞。肾脏缩小、变硬，表面凹凸不平，形成细颗粒肾。（二）肾小球旁器肾动脉狭窄→肾缺血→肾内压降低→近球细胞数增加→细胞内颗粒增加→肾素分泌增多→全身血压升高→对侧肾内压增高→近球细胞数减少→细胞内颗粒减少。（三）肾血管1.大动脉炎急性活动期临床表现往往不明显，可能仅出现乏力、发热、盗汗等，易被忽视。而后因继发变态反应激发大动脉及其主要分支炎性病变，累及肾动脉开口时，可引起继发性高血压。肾动脉狭窄多位于开口处1cm左右的范围内，不会侵犯其他分支，并多为双侧性。?2.肾动脉纤维肌性结构不良病理特征为动脉中膜纤维肌性成分的增生，同时伴有动脉壁变薄及夹层化。受累的动脉壁病变形式多样，有的表现为狭窄，有的则形成动脉瘤。肾血管病变部位一般在肾动脉开口的近距离内或动脉主干的中、远端，不累及主动脉，有时可延伸到肾动脉肾内分支，多呈局限性狭窄（单发或多发）及狭窄后的动脉扩张。其分布呈局灶性、多灶性或管状，有的呈典型的“串珠状”改变。3.肾动脉粥样硬化动脉粥样硬化斑块主要发生在肾动脉的近端1/3处。动脉内膜下类脂质沉积、纤维粥样斑块形成、溃疡、钙化，出血和斑块破裂引起的血栓形成。4.肾动脉先天异常肾动脉管腔狭窄和内膜增厚。肾动脉超声检查方法病人准备：空腹8-12小时探头频率：3.5~5.5MHz仪器：缩小彩色取样框，提高彩色敏感度；调节脉冲重复频率（PRF）扫查切面：肾外段主要有腹正中横切、侧腰部冠状切、前腹肋间或肋缘下横切和经背部扫查肾动脉超声检查方法肾一）腹正中横切——肾动脉主干1.体位仰卧位2.方法
（1）首先纵切显示肠系膜上动脉起始部
（2）然后横切，探头向足侧滑行，在肠系膜上动脉起始部远侧1~2cm处、腹主动脉侧壁可显示双侧肾动脉开口。
(小窍门：扫查右肾动脉开口时，探头左低右高倾斜5-10度。)
(小窍门：扫查左肾动脉开口时，探头左高右低倾斜5度。)（二）侧腰部冠状切—右肾动脉主干及肾内动脉分支1.体位左侧卧位
2.方法探头置于右腋前、中或后线肋间或第十二浮肋下，取冠状切面利用肾脏本身作透声窗来显示右侧肾动脉。
(右肋缘下斜切，利用下腔静脉为声窗显示右肾动脉横断面，然后探头旋转90度显示其长轴)（二）侧腰部冠状切—左肾动脉主干及肾内动脉分支1.体位右侧卧位
2.方法探头置于左腋前、中或后线肋间或第十二浮肋下，取冠状切面利用肾脏本身作透声窗来显示左侧肾动脉。
(腹正中斜切，利用腹主动脉为声窗显示左肾动脉横断面，然后探头旋转90度显示其长轴)侧腰部冠状切—显示两侧肾动脉主干
(左冠状位两侧肾动脉起始段)
(右冠状位两侧肾动脉起始段)（三）前腹肋间或肋缘下横切——右肾动脉1.体位左侧卧位或仰卧位。（1）嘱病人深吸气后屏气，探头横向置于右前腹肋间或肋缘下，声束指向正后方、后上方或后下方。
（2）在下移的肝脏后方寻找右肾静脉和下腔静脉，在这些静脉后方寻找右肾动脉长轴和腹主动脉横断面（四）经背部扫查（少用）——肾动脉主干1.体位：俯卧位
2.方法：脊柱两侧，矢状长轴、横断面肾内动脉—从侧方检查
检查肾内动脉（肾动脉的各级分支）患者侧卧，探头置于侧方，尽量减小探头与肾脏的距离多普勒角应30度用彩色多普勒血流来帮助角度校正（一）腹主动脉常规观察腹主动脉管壁和管腔血流情况。在腹主动脉纵切图上肠系膜上动脉起始部远侧1cm处测量腹主动脉PSV，用于计算肾动脉与腹主动脉PSV比值（RAR）。
(胸、腹主动脉狭窄影响肾动脉血流，而且动脉粥样硬化和多发性大动脉炎可同时累及腹主动脉和肾动脉，因而了解腹主动脉的相关状况有助于肾动脉疾病的诊断。)（二）肾动脉肾外段
采用前述扫查切面检查主、副肾动脉主干及位于肾外的初级分支。采用灰阶超声确定肾动脉位置，观察肾动脉结构。观察管腔内血流信号充盈和湍流情况，清晰显示者可测量彩色血流束宽度。测量近、中、远段肾动脉血流参数（PSV、舒张末期流速、阻力指数）。（三）肾脏和肾内动脉
测量肾脏大小和观察其结构。观察肾内动脉血流信号的分布状况，寻找有无较大动脉分支狭窄。测量段动脉或叶间动脉血流参数：PSV、RI、AT。肾动脉正常声像图
肾动脉内径：４～７ｍｍ，左肾动脉发出部位稍高于右肾动脉。CDFI：各级管腔内血流充盈均匀，无紊乱血流。多能够清晰辨认肾内各级动脉。部分人肾动脉走行弯曲，弯曲处血流信号稍紊
肾主动脉：收缩期快速上升，下降支较慢，舒张期为正向血流，且占据整个舒张期。在收缩早期可有一切迹称为收缩早期切迹。一般肾动脉峰值流速（PSV）＜cm/s，阻力指数（RI）为0.55-0.7，收缩早期加速时间（AT）0.07s，加速度（AC）正常肾动脉频谱形态类型
(收缩期频谱呈双峰：峰1峰2)
(收缩期频谱呈双峰：峰1峰2)
(收缩晚期波峰缺乏)
(收缩早期波峰缺乏)肾动脉AT测量方法
A：频谱仅有收缩早期波峰，“+”处为AT和AC的测量点；B：频谱呈双峰，第一峰大于第二峰，箭头处为AT和AC的测量点。
C：频谱呈双峰，第一峰小于第二峰，箭头处为AT和AC的测量点；D：频谱仅有顺应性波峰，左侧AT和AC测量点的建立正确。肾动脉狭窄超声表现二维超声：患侧肾脏体积缩小，长径9cm，或较健侧肾脏小1.5~2cmCDFI:狭窄段及近狭窄远端肾动脉呈杂色血流,轻者肾内血流无明显改变；重度狭窄者肾内血流明显减少PW：肾动脉狭窄段及其下游频谱呈毛刺状，频谱充填，流速增快，阻力增大
肾动脉狭窄患者，狭窄下端血流频谱呈明显毛刺状，杂乱且幅度较大。
肾动脉走行弯曲患者，血流频谱呈轻微毛刺状RAS超声诊断标准内径减少50%的RAS：肾动脉湍流处PSVcm/s；内径减少60%的RAS：肾动脉湍流处PSVcm/s，RAR3.5。（RAR=肾动脉狭窄处PSV/腹主动脉PSV，正常为1:1）。内径减少70%的RAS：小慢波，收缩早期加速时间（AT）≥0.07s，收缩早期加速度（AC）3m/s2或双侧RI差异5%(适合单侧狭窄者)。肾动脉闭塞诊断标准：肾动脉主干既无血流信号也不能探及动脉频谱，肾脏长径8cm往往提示肾动脉慢性闭塞。
(收缩期血液缓慢充盈，表现为加速时间（AT）延迟，加速度（AC）减小，RI降低。小慢波存在，常常可以反映其上游动脉存在重度狭窄。)
(异常频谱之“小慢波”)
(左肾动脉狭窄)
(右肾动脉狭窄)
(肾动脉中段处较大范围狭窄，呈“串珠状”改变。)肾动脉肌纤维发育不良动脉狭窄诊断：目前国内外尚未达成广泛一致的意见，以下为推荐的诊断标准1.内径减少≥60%的RAS诊断标准1）肾动脉湍流处峰值流速≥cm/s2）RAR≥3注：①腹主动脉峰值流速≤50cm/s时，不宜使用RAR；②肾动脉峰值流速≥cm/s可提示≥60%的RAS；③严重RAS肾动脉峰值流速可在正常范围内。2.重度RAS（内径减少≥70%或80%）1）狭窄远端小慢波（表现收缩早期波消失，频谱低平，收缩早期频谱斜率减低）2）收缩早期加速时间AT≥0.07s3.肾动脉闭塞1）肾动脉管腔内既无血流信号也不能探测到血流频谱2）出现小慢波3）肾长径8cm往往提示肾动脉慢性闭塞简单记忆①肾外段肾动脉杂色血流信号②RPSV（肾动脉狭窄处PSV）≥cm/s③RAR≥3④小慢波⑤肾动脉/叶间动脉PSV5.5。高估狭窄程度（假阳性）原因1、声束与血流方向夹角过大而人为地测到较高的肾动脉峰值流速；2、肾动脉走行弯曲；3、代谢旺盛的年轻人；4、甲亢患者；5、靠近肾动脉开口处上端的腹主动脉狭窄所致射流射入肾动脉低估狭窄程度（假阴性）原因1、未获取真实的高速血流；2、相对较轻的中度狭窄者；3、严重狭窄者；4、弥漫性或阶段性狭窄；5、伴有副肾动脉或丰富侧支循环者；6、伴有肾内动脉狭窄者；7、合并同侧肾脏萎缩者；8、肾动脉水平以下的腹主动脉狭窄患者，或双侧髂动脉重度狭窄或闭塞患者。超声诊断标准1..正常肾动脉：PSVcm/s，RAR3.5。2.肾动脉管腔狭窄60%：PSV≥cm/s，RAR3.5。3.肾动脉管腔狭窄≥60%：PSVcm/s，肾动脉局部血流速度增高，探及狭窄处远端湍流，RAR≥3.5。4.肾动脉管腔完全阻塞：主肾动脉内无血流，肾实质内探及小慢波（10cm/s）或未探及血流，加速度时间延长；肾动脉长度9cm。肾动脉狭窄分级1.峰轻度：狭窄50%一般不影响血供；中度：50%～75%为中度狭窄；重度：75%为重度狭窄。值血流速度（PeakSystolicVelocity，PSV）：正常主肾动脉血流速度为50-cm/s，肾动脉狭窄部血流速度显著升高，很多文献将cm/s、cm/s、cm/s、cm/s、cm/s作为诊断肾动脉狭窄标准，我们综合相关报道资料，一般认为流速cm/s为诊断肾动脉狭窄50%的标准，流速cm/s为诊断肾动脉狭窄60%的标准。2.主肾动脉狭窄处与主动脉峰值速度之比值（Renal-AorticRatio，RAR）：为肾动脉狭窄处收缩期峰值流速与肾动脉水平处腹主动脉收缩期峰值流速的比值，正常比值约为1:1，肾动脉狭窄可使狭窄处流速升高，而靠近肾动脉开口处腹主动脉流速一般无明显变化，由此该比值将升高。RAR≥3.5为诊断肾动脉狭窄≥60%的标准。肾动脉狭窄的超声诊断有难点，这跟超声医师的专业技术水平、操作手法、超声诊断仪、图像显示清晰度、彩色血流显示敏感度等都有很大关系，但我们要始终记住一段口诀“远端病变影响近端阻力；近端病变影响远端强度”的原则。
a为肾动脉正常血流曲线图b肾动脉狭窄后端，出现湍流曲线图c肾动脉狭窄前端，显示高阻d肾动脉狭窄远端，出现小慢波血流曲线图
（肾动脉狭窄）
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