年6月19日，由美敦力主办的“e堂好课”系列活动第二期如约而至，本期课程主题为“CTO病变专场”。特邀中医院杨伟宪教授担任主席，医院陈剑飞教授、医院姜荣泸教授、医院戴闽教授、医院刘朝晖教授、医院李伟教授、厦门医院叶涛教授等作为讨论嘉宾，医院白洁教授、陆军医院王珂教授作为互动嘉宾，中医院王天杰教授担任主持。本次详解的一例无植入处理治疗LAD-CTO，由王天杰教授步步为营，层层解析，梳理难点与治疗策略制定过程中的思考，与线上嘉宾展开了深入探讨。
一句话总结-CTO处理经验大咖谈E堂好课
会议伊始，与会专家便直奔主题，用一句话总结了自己在处理CTO病变时的重要理念。叶涛教授：处理CTO一定要知己知彼，充分了解病变、充分了解自己的技术，并且在这个过程中随机应变，简洁高效地完成CTO手术。戴闽教授：有效、高效、安全；首先是有效，处理CTO前一定要进行充分评估，确保CTO开通后患者可以获益；其次要高效，选择最合适、最高效的开通策略；最后要安全，开通CTO的前提就是保障患者的安全。姜荣泸教授：规范操作，不拘一格；既要遵照规范来进行操作，但也要灵活多变，高效、安全的开通CTO。李伟教授：CTO开通的关键就是充足的影像学支持。陈剑飞教授：术前充分评估、术中心中有数、术后严密监测。刘朝晖教授：开通CTO一定要规范化操作，遵循前人的足迹，当自己达到一定的高度后，再去创新，而在此之前，一定要遵循既有的规范操作。杨伟宪教授在最后总结道：首先，我们要明确做CTO的目的：一定要让患者获益，将患者放在首位；所以一定要做好术前评估，不论是救命还是改善生活质量；其次，在处理CTO时，术者的技术一定要更为全面，掌握各种技术，在开通CTO时才能及时转换策略；最后，在开通CTO时，一定要确保患者安全，要明白什么时候该停止尝试，什么时候决定择期手术，不能为了术者的执著，损伤了患者的安全。当我们具备成熟的技术，充分的评估好适应症和患者状态，就能在保证患者安全的前提下解决患者的问题，并且在这个过程中不断探索新器械、新技术，更安全有效地为患者带来更多获益。步步为营，经典病例深度剖析E堂好课
病史资料（女，36岁，55kg）就诊时间：年4月29日。
主诉：因“阵发性胸闷胸痛2年”入院。
现病史：2年前（二胎孕28周）开始出现劳力性心绞痛，症状持续1~2分钟可缓解。外院心电图Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3~V6导联ST段水平压低0.1-0.3mV。产后1周情绪激动后突发剧烈胸痛，持续约5分钟左右缓解。后外院就诊超声提示：室间隔心尖段及下壁心尖段节段性室壁运动异常。4月前外院复查心电图提示：V1~V3导联Q波形成。CTA提示：LAD近中段闭塞，左心室心尖部心内膜下心梗，室壁瘤形成。胸部大血管增强MRI未见明显异常。SPECT/CT：双侧颈动脉、椎动脉、上肢动脉、髂动脉、下肢动脉、腹主动脉及肠系膜上动脉主干、肾动脉起始部未见明显狭窄，右锁骨下动脉斑块。规律药物治疗后仍有活动后胸闷气短发作。
既往史：高脂血症2年；银屑病病史10余年，间断应用皮肤科外用药物治疗。
体格检查：体温36.5℃；脉搏70次/分；呼吸16次/分；血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率70次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.01ng/ml；7U/L；Scr55μmol/L，K4.3mmol/L；WBC9.12×/L，N61.2%，HGB.1g/L。
冠脉CTA：LAD近中段闭塞，左心室心尖部心内膜下心梗，室壁瘤形成。
SPECT/CT：大动脉代谢欠均匀，未见明显动脉炎活动期改变；左室腔增大，广泛心尖部空腹葡萄糖代谢增高，广泛心尖部心肌缺血冬眠。
入院心电图：窦性心律，前壁V1~V3导联Q波形成。
-1CTA无严重钙化。
MRI提示心尖部室壁瘤形成。
讨论一：心肌坏死原因是否支持心肌梗死？病因学诊断：青年女性发生心梗的可能病因需与哪些疾病相鉴别？哪些检查有助于帮助明确病因？
专家观点
叶涛教授指出，针对这例患者而言，心肌梗死的诊断是明确的，通过MRI提示心肌室壁瘤的形成，心肌变薄，毫无疑问是心肌梗死；同时CTA与心电图都提示患者前降支闭塞。但在病因学诊断方面该患者较为复杂，首先患者处于围产期，可能由于激素水平改变、冠脉夹层等导致心梗；但是患者有十年的银屑病史，该疾病常伴发动脉粥样硬化炎性反应，而炎症与冠心病的发作又息息相关，因此银屑病史也是我们要注意的问题。同时考虑到患者的危险因素，血脂水平也是一个重要的考量范围。影像学检查已十分全面，后续可能需要针对一些风湿免疫指标进行筛查，来明确患者病因。李伟教授表示，非常同意叶涛教授的分析，该病例已明确为心肌梗死，但病因判定是一个主要问题；除了大动脉炎以外，风湿免疫相关的结缔组织病也是临床医师应考虑的范围，特别是动脉粥样硬化不足的情况下，可以针对一些风湿免疫指标进行检查。王天杰教授则提出，应激的围产期冠脉夹层在此类患者中也较为常见，此类患者常表现为ACS症状，但术中发现是自发夹层诱发的ACS，这种情况也值得考虑。戴闽教授则从另一个角度分析了患者可能的病因，并指出不能忽略此类患者的高凝状态，因为是围产期患者，其处在高凝状态，可导致左房附壁血栓，进而导致动脉栓塞；也可能患者卵圆孔未闭，静脉系统通过卵圆孔导致的异常栓塞。当患者回旋支和右冠血管都很光滑的情况下，局部动脉粥样硬化无法解释病因时，应考虑血栓栓塞的可能。初步诊疗病症：（1）冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，室壁瘤，心功能Ⅰ级（NYHA分级）；（2）高脂血症；（3）银屑病。
冠脉造影造影结果（一）：LAD近中段闭塞。
造影结果（二）：右冠近段60%狭窄，提供LAD侧支。
讨论二：
CTO病变进行血运重建的指征?CTO病变血运重建后患者的获益？
讨论三：
选择何种血运重建策略？合并自身免疫性疾病如何选择策略？
讨论四：
如何规范处理CTO病变，提高成功率？首选尝试导丝的选择？失败后如何调整，合适调整策略？多段闭塞、成角闭塞处理策略？专家观点
姜荣泸教授：从该患者的心电图可以看出，心肌坏死面积不是很大，存在一定的存活心肌；其次，通过核素扫描结果，也提示患者存在较多冬眠心肌，所以开通病变对患者的远期预后及心功能改善都具有很大获益，应当进行血运重建。在临床实践中，判断是否需要进行血运重建可通过心电图、MRI、核素扫描等进行判断；此外，通过造影结果若发现患者具有丰富的侧支循环，则肯定具有较多的存活心肌，进行血运重建的获益将更大。刘朝晖教授：该患者SYNTAX评分较低，J-CTO评分也不太高，且合并了全身性疾病；因此考虑到患者全身动脉的状况，如果行CABG则桥血管出现问题的可能性较大，远期效果不一定理想。因此，PCI或许是一个更好的选择；而至于治疗策略，由于患者合并自身免疫性疾病，指南对于这类患者并没有明确推荐，可考虑在开通血管后，利用腔内影像技术，明确血管结构；如果血管内没有明显的炎症反应，置入支架也是可行的选择；如果使用球囊或准分子激光消融术，目前尚无充足的循证依据。最终复盘
王天杰教授：该青年女性，合并银屑病，已排除大动脉炎等风湿免疫疾病活动期；SPECT存在冬眠心肌，血运重建指征明确；PCIvs.CABG：J-CTO评分2分，PCI成功把握较大，相对创伤小，可首选正向成功率高；DESvs.DEB：LAD病变弥漫，考虑合并银屑病，ISR风险高；首选尝试DEB，但对操作要求高，尽量避免内膜下走形，避免形成较大夹层或血肿必须补救性支架植入。陈剑飞教授：该患者J-CTO评分是2分，且闭塞段长度较短，入口清晰；因此可以首选硬一点的导丝直接突破，例如pilot或Gaia2。如果失败，因为患者逆向通路良好，所以会尝试逆向开通，不在正向进行过多尝试。临床中对于这种多段闭塞、成角闭塞，还是要遵循逐渐推进的策略。王天杰教授：该病例未发现明显钙化，所以首先选择了XT-R导丝，在微导管支撑下成功进入对角支，通过第一闭塞段。但XT-R导丝难以进入LAD远端闭塞；因不希望置入支架，所以导丝不能走行在内膜下；尝试更换双腔微导管XT-A，增加导丝转弯能力，但通过失败；更换Gaia2nd导丝穿刺。
Gaia2nd导丝进入内膜下，发现手感不对后，立即调整导丝，顺利进入真腔；更换工作导丝，选用2.0×20mmMaverick球囊进行预扩张；然后行IVUS检查。
发现闭塞远段血管偏细，病变较弥漫；远端管腔负性重构，全程斑块，但钙化不严重。在对角支穿刺的部位发现一个局部血肿，远端管腔直径在2.2*2.4mm左右，血肿较为局限。
IVUS显示工作导丝全程位于真腔内，遂使用导丝保护对角支后，2.0×20mmMaverick球囊扩张。Scoreflex2.0×10mm10atm；Quantum2.5×20mm10atm对病变部位充分进行预处理。
全程小压力扩张球囊；扩张后观察对角支开口，对角支近端，以及前降支情况良好，未发现较大夹层及血肿。
（左）：对角支开口；（中）：对角支近段；（右）：前降支闭塞段前降支近段前降支开口
最后使用DEBbingo2.5×30mm10atm，造影结果满意。IVUS复查结果显示：管腔面积满足需要，同时未出现较大夹层；对角支的局部血肿依然存在，但没有任何进展，及时停止手术。术后随访，患者状况良好。
讨论五：
De-novo病变应用DEB的临床证据及实践？CTO病变DEB治疗的远期效果？DES术后夹层、血肿的评估及转归？
专家观点
戴闽教授：目前临床中药物球囊的应用主要集中在支架内再狭窄的治疗方面，而原位病变与分叉病变中使用药物球囊的比例也在逐渐增加。但在这个病例中，考虑到病变部位处于LAD近端，可能产生的血管平滑肌回缩，以及预处理过程中是否会影响远端血管，造成撕裂的可能，所以还是应小心谨慎的应用药物球囊。叶涛教授：对于原位病变而言，如果要使用药物球囊，就一定要重视病变的预处理，这将直接影响药物球囊的远期效果。现在我们主张使用切割球囊、双导丝球囊、棘突球囊等，就是为了造成可控的微夹层，对病变部位进行充分的预处理。而在目前强效的抗栓治疗下，这些微夹层和小血肿的影响也微乎其微。杨伟宪教授最后对病例进行总结时表示，首先，了解患者病史十分重要，这在针对患者制定治疗策略时至关重要；其次，患者开通CTO是否能获益，也是我们需要重点考虑的问题；最后，结合影像学信息，判断治疗策略，是否置入支架，综合考虑患者情况后认为，药物球囊是更好的选择；在影像学的指导下，治疗也取得了良好结果，但仍需要对患者进行严密随访，规范化药物治疗。白洁：LAD严重钙化E堂好课
病史资料（男，44岁，67kg)就诊时间：年5月19日。
主诉：因“反复活动时颈部紧缩感、下颌痛6月余”入院。
现病史：6月前开始于劳累时出现颈部紧缩感、下颌痛，逐渐加重，年4月于外院行冠脉造影提示：LAD近段完全闭塞；LCX中段90%狭窄；RCA弥漫病变，中段次全闭塞；（外院）RCA植入2.75×35mm、3.0×35mm、3.5×35mm支架共3枚，拟开通LAD闭塞病变来诊。
危险因素：高脂血症。
个人史：无特殊。
体格检查：T36.2℃，P75次/分，R15次/分，BP/66mmHg，身高cm，体重67kg，一般情况可，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心脏浊音界正常，律齐，心率75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常，双下肢不肿。
实验室检查：cTnⅠ0.ng/ml；CK-MB0.50U/L；血生化：Scr85.1μmol/L，K4.06mmol/L；血常规：WBC3.53×/L，HGBg/L，PLT×/L。
心脏超声：LA37mm，LV40mm，EF70%，静息状态下未见明显异常。
入院心电图：窦性心律，正常心电图。
初步诊断诊断依据：因“反复活动时颈部紧缩感、下颌痛6月余”入院，外院冠脉造影检查提示：三支病变，RCA植入3枚支架，拟开通LAD闭塞病变。
诊断：慢性冠状动脉综合征；冠状动脉支架植入后状态；高脂血症。
给药情况：阿司匹林替格瑞洛。
冠脉造影造影时间：年5月20日。
左冠造影：LAD近段闭塞。
右冠造影：右冠原支架通畅，供给LAD侧支。
双侧造影：LAD闭塞病变（双侧造影）。
造影结果及应对策略：造影结论：LAD-CTO，RCA及LAD间隔支同时提供侧支。应对策略：年轻男性，三支严重病变，SYNTAXScore40.5分。外院右冠已血运重建，LAD-CTO钙化严重，血运重建指征明确，J-CTO评分2-3分，双侧造影提示闭塞段较短，PCI成功把握较大，相对创伤小，可以首选正向开通，必要时可选择逆向开通闭塞。
手术过程手术时间：年5月20日14时。
器械选择：7FEBU3.57FAL.75指引导管、Corsair微导管、FielderXT-R导丝。
器械选择依据：首选正向开通，必要时可选择逆向开通闭塞。
手术过程（一）：Corsair微导管支撑下FielderXT-R导丝难以通过LAD闭塞病变，更换Pilot导丝。
手术过程（二）：Pilot导丝成功通过LAD闭塞病变。
手术过程（三）：Corsair微导管无法跟进，换用Finecross微导管及1.0×10mm小球囊均未能通过。
手术过程（四）：器械均无法通过钙化闭塞病变，故考虑对钙化闭塞病变进行旋磨，在Finecross微导管支撑下旋磨导丝成功通过LAD闭塞病变，到达远端。
手术过程（五）：用1.25mm及1.5mm旋磨头对LAD闭塞病变进行旋磨并成功通过钙化病变处。
手术过程（六）：交换导丝，以2.0×15mm球囊对病变预扩张。
手术过程（七）：于LAD病变处串联植入2.75×30mm、3.5×20mm药物洗脱支架，先后以2.5×12mm、2.75×10mm、3.5×10mmNC球囊以12-26atm对支架进行后扩张。
手术总结：LAD近段闭塞；LAD闭塞病变成功开通。
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林替格瑞洛低分子肝素*3天。
术后检查：术后UCG：LA37mm，LV41mm，EF68%，PCI术后，心包腔未见异常。
术后随访：随访至年6月5日，患者病情稳定，无特殊不适。
病例总结病例及病变特点：1）描述：该例患者为年轻男性，因“反复活动时颈部紧缩感、下颌痛6月余”入院，既往高脂血症病史，无糖尿病、高血压及吸烟的病史；2）冠脉造影提示：三支严重病变，并重度钙化，SYNTAXScore40.5分；3）治疗上首选外科搭桥，但患者拒绝外科，要求介入治疗，已于外院行RCA介入治疗，为开通LAD闭塞病变来诊。4）LAD闭塞病变：闭塞段严重钙化、钝形头端、闭塞段内迂曲、闭塞段长度＜20mm、首次尝试开通；J-CTO评分2-3分，双侧造影提示闭塞段较短，首选正向开通，必要时可选择逆向开通闭塞病变。
该病例器械选择及应用体会：1）描述：闭塞病变专用导丝（Pilot）能成功通过闭塞病变，但由于闭塞段内钙化严重伴成角，常规器械（微导管、小球囊）无法通过病变，故考虑对闭塞病变进行旋磨；2）难点：旋磨导丝头端较软、较细，且操控性较差，能否通过闭塞病变到达远端将是最大的困难；经反复尝试，旋磨导丝成功通过闭塞病变到达远端，最终成功对闭塞病变实施旋磨。3）分析：对病变进行旋磨处理后，常规器械（微导管、小球囊）可顺利通过，成功植入支架，成功开通复杂钙化的CTO病变。
思考：如果该例患者介入过程中旋磨导丝无法通过闭塞病变，是否可以尝试进行冠脉内激光消蚀斑块治疗？
王珂：正向开通LAD-CTO1例E堂好课
病史资料（男，70岁，55kg）就诊时间：年8月8日。
主诉：因“活动后气促、胸闷1年，加重3月”入院。
现病史：1年前患者受凉后出现活动（平路行走约10米、吃饭、穿衣等）后出现气促，伴双下肢浮肿，伴胸闷，伴阵发性咳嗽、咳痰，痰不易咳出，无胸痛、心前区压榨感，无头昏、黑矇、晕厥，无心悸、呼吸困难，夜间可平卧，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难等不适。上诉不适经休息数分钟后可稍好转。遂就诊于外院，诊断为“冠心病”，住院治疗（具体治疗经过不详）3天后症状稍好转后出院，出院后长期服用“曲美他嗪片20mg3/日，阿司匹林肠溶片mg1/日，坎地沙坦酯片，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg1/日，普伐他汀钠片20mg1/晚”，仍有活动后气促不适。3月前患者受凉后再次出现活动后气促及胸闷程度加重，下肢浮肿加重，伴胸闷不适，且呈逐渐加重趋势，伴阵发性咳嗽、咳痰，痰不易咳出，无胸痛、心前区压榨感，无头昏、黑矇、晕厥，无心悸、呼吸困难，夜间可平卧，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难等不适。间断于当地卫生院住院治疗（具体治疗经过不详）后症状无明显改善。为进一步治疗就诊于我院。
危险因素：高血压30年。
既往史：30年前诊断为“高血压”，最高血压/？mmHg，长期服用“苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg1/日”，血压控制可。
体格检查：体温36.5℃，脉搏77次／分，呼吸16次／分，血压/93mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率70次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：心肌酶：MYO68.8ng/ml；CK-MB1.0ng/ml；cTnⅠ0.05ng/ml；BNP17.3pg/ml；糖化血红蛋白：5.8%；血脂：TG1.22mmol/L；TC3.82mmol/L；LDL-C2.39mmol/L；血常规、肾功能、凝血功能、肝功、甲功、降钙素原均未见异常。
入院心电图：窦性心率；左房肥大；陈旧性下壁心肌梗死；T波改变。
心脏超声：左房、左室增大；左室下壁、后壁、侧壁动度降低；二尖瓣中度反流；左室收缩、舒张功能减退；LA40mm，LV56mm，EF：42%。
初步诊断病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；缺血性心肌病；陈旧性下壁心肌梗死；心功能Ⅲ级（NYHA）；2、高血压3级，很高危。
诊疗方案：阿司匹林肠溶片mg口服1/日；替格瑞洛90mg口服2/日；阿托伐他汀钙20mg口服1/晚；曲美他嗪20mg口服3/日；美托洛尔缓释片23.75mg口服1/日。
冠脉造影左冠造影：桡动脉5FTIG。
右冠造影：
双侧造影：桡动脉5FTIG；股动脉6FJL4.0。
造影结论及应对策略：造影结论：LAD-CTO，闭塞段前正常血管段发出大间隔支为RCA提供侧支供血；RCA-CTO；LCX次全闭塞，病变前发出心外膜侧支向RCA供血。应对策略：老年男性，缺血性心肌病；合并高血压，侧支循环建立相对充分，表明存在存活冬眠心肌，血运重建指征明确，LAD：J-CTO评分2分，PCIvs.CABG：PCI成功把握较大，相对创伤小，可以首选正向成功率高；RCA：J-CTO评分3-4分，PCIvs.CABG：PCI成功把握较大，可正逆向策略相结合可提高手术成功率。
左冠手术过程手术时间：年8月8日下午14时30分。
手术过程（一）：股动脉7FXB3.5BMW、cmCorsair；Gaia1调整方向，不能进入。
手术过程（二）：跟进微导管反复调整方向，无法进入；阻力点用力推送1次导丝打弯，仍然无法进入。
手术过程（三）：更换Gaia2nd同时认为导丝没有到达残端端点主要原因是近端有迂曲，将更换Gaia2nd塑型希望能到达残端端点，调整方向进入闭塞段，但走向怪异，考虑内膜下。
手术过程（四）：Gaia2nd进入闭塞段，走向怪异，头位验证内膜下。
手术过程（五）：重新蜘蛛位造影尝试寻找入口。
手术过程（六）：认为足位残端暴露更清楚，调整方向后进入闭塞段小部分。
手术过程（七）：蜘蛛位验证，未能通过残端端点。
手术过程（八）：蜘蛛位重新找入口，试图接近残端并突破阻力大，反复调整后有突破感。
手术过程（九）：进入体部后换右肩，调整方向前进阻力大。
手术过程（十）：蜘蛛位验证，突破点很接近尖端，但仍未通过理想中残端端点进入体部。
手术过程（十一）：跟进微导管协助调整方向突破残端，但未能成功。
手术过程（十二）：换Gaia3rd调整微导管，反复调整方向贴近残端后穿刺成功。
手术过程（十三）：右肩及蜘蛛位验证入口及走向，微导管头端稍稍跟入结构内。
手术过程（十四）：导丝降级为Gaia1，继续调整方向前进，感觉有突破感后验证。
手术过程（十五）：Gaia1进入远段真腔。
手术过程（十六）：跟进微导管交换BMW2.0×15mm球囊扩张。
手术过程（十七）：2.0×15mm球囊扩张后造影。
手术过程（十八）：2.0×15mm球囊近段扩张后造影。
手术过程（十九）：3.0×36mm支架定位及释放。
最终结果：
右冠手术过程手术过程：JR4.0corsairmcBMWXT-A；RCA可以看到残端，但反复尝试未能贴靠残端进入体部，对侧造影提示进入假腔，手术时间过长，结束手术，择期介入。
病例总结个人体会及讨论：仔细读图，确定能够更好暴露残端的工作体位；GC到位后重新造影，必要时多体位相互验证导丝入口是否正确；尽可能选择最接近残端端点的地方进入体部。
专家点评李伟教授：在处理钙化CTO病变的过程中，即使工作导丝通过病变，但旋磨导丝操控性差，极易发生穿孔，因此成功旋磨具有一定难度。激光消蚀斑块治疗作为一种新型技术，也可用来处理钙化病变。但临床医师也可选择双导丝切割技术，然后利用小球囊顺序扩张，开通血管。戴闽教授：进行CTO术前一定要评估存活心肌，以拯救心肌，将患者获益视为主要目的。对于导丝易通过但微导管和球囊不易通过的高阻力病变，可利用旋磨技术；在使用旋磨技术的过程中，旋磨导丝塑形最好塑成类似CTO导丝的小弯。刘朝晖教授：针对高阻力病变，可利用球囊锚定的方法增加支撑力；或者利用多导丝同时通过，切割斑块；小球囊爆破技术可以应用，但不可控性较大；最后，可以选择绕过病变，使用ADR或者RESERVECART技术。姜荣泸教授：如果患者前降支存在丰富的侧支循环，则代表患者存活心肌较多，开通的获益也更大。临床医师应及时判断收手时机，不要恋战，择期手术，让患者有一个重建侧支循环的过程，可能更有利于患者的预后，让患者得到更多获益。杨伟宪教授：临床医师始终要牢记，开通CTO的根本目的是让患者获益；术者具有全面的技术，才能在术中得心应手地解决问题，最重要的是保障患者的安全。最后，值得注意的是术后随访，通过严密的随访，才能让优异的即刻手术效果保持更长的时间；同时要早期发现、早期处理问题，若在发生缺血事件后再处理，将为时已晚。延伸阅读e堂好课回看｜急诊合并分叉专场
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