b型主动脉壁间血肿是一种常见的急性主动脉综合征，也常被视为一种特殊类型的主动脉夹层，约占急性主动脉综合征的20%左右。一般因主动脉壁中层滋养血管破裂出血后形成血肿。患者发病时会出现剧烈的胸背部撕裂性疼痛。传统观点认为这种疾病较少致命，通常推荐药物保守治疗。但是，越来越多的病例报告显示，主动脉壁间血肿进展为主动脉夹层的概率为47%，导致主动脉破裂的风险为45%，只有10%左右的患者保守治疗后好转。这使得之前采取药物保守治疗的策略变得不合理。如何及早判断b型主动脉壁间血肿的预后，既规避不必要的手术，又不漏过可能有生命危险的高危患者成为亟需解答的重要临床问题，而目前缺乏相关的临床研究。
年1月23日，医院/复旦大学血管外科研究所符伟国、董智慧教授带领蒋小浪博士和潘天岳医生等团队成员，于美国心脏病学会会刊、心血管领域权威期刊《journaloftheamericancollegeofcardiology》（if24）在线发表了题为“prognosticimplicationsofinitialfocalcontrastenhancementinacutetypebintramuralhematoma”的研究成果。该研究通过对近10年逾例b型主动脉壁间血肿病例深入剖析，探寻出预判b型主动脉壁间血肿发展走向的重要指标——主动脉壁局部对比剂强化（fce）。首次系统阐述了fce在主动脉壁间血肿自然病程中的演变规律，细分了不同类型和位置的fce与主动脉壁间血肿预后的对应关联，为预测主动脉壁间血肿进展提供了关键指标，据此提出了主动脉壁间血肿治疗新策略，为临床区分、合理处置主动脉壁间血肿提供重要指引。
本研究经过医院伦理委员会批准和中国临床试验中心注册，从年至年的例急性主动脉综合征中纳入b型主动脉壁间血肿例，根据即刻胸腹主动脉cta结果分为伴fce组（n=）和不伴fce组(n=)。其中fce组分型为局灶内膜破损（fid,n=）和壁内血池（ibp,n=75）亚组，前者为与主动脉沟通且破口>3mm的内膜下对比剂增强灶，后者为内膜完整或破口≤3mm的内膜下对比剂增强灶。这些患者都经过标准的保守治疗和cta密切随访。主要研究终点为全因死亡、主动脉相关死亡、需要手术干预的主动脉并发症和主动脉相关不良事件。所有患者中位随访时间为42个月，其中fce组为48个月，非fce组为36个月。
研究结果提示，合并fce的b型主动脉壁间血肿更容易出现主动脉不良事件，其5年免于干预率为59.7%，而不合并fce组的5年免于干预率为73.3%。多因素cox回归分析也证实了fce是主动脉壁间血肿患者出现主动脉不良事件的独立危险因素，另一因素为胸腔积液。这一发现警示临床医师在主动脉壁间血肿急性发病时，在首次cta中观察fce十分必要！
亚组分析中，fid组中25%患者和ibp组中18.7%的患者在急性期进展，fid组中34.3%和ibp组中13.3%的患者在亚急性期-慢性期出现主动脉不良事件。fid组的5年免于干预率为50.8%，明显低于ibp组（75.3%）。fid组中出现主动脉不良事件的人群中，约65.6%破口位于近端主动脉；而合并ibp的人群中，发生主动脉不良事件与位置无关。进一步的多因素cox回归分析也证实：位于近端主动脉的fid是发生主动脉不良事件的独立危险因素，而ibp则不是。
通过上述研究进行归纳总结,可以发现在初次cta上发现fid的患者在急性期和亚急性期-慢性期均容易出现主动脉不良事件，特别是破口位于近端主动脉的患者更容易进展，因此若选择保守治疗则需要长期的密切随访，若出现影像学进展或症状复发则更倾向于手术干预。对于合并ibp的患者,同样需要在急性期和亚急性期密切随访，进入慢性期后，则随访频率可适当减少。
综上，该研究首次系统阐述了fce这一影像特征在b型主动脉壁间血肿自然病程中的演变，通过较大的样本量证实了在主动脉壁间血肿急性期观察fce分型和位置直接影响患者的预后，揭示了位于主动脉近端的fid是影响主动脉不良事件的关键因素，为b型主动脉壁间血肿的防治和随访策略提供了全新视角。
本文是中山血管外科团队继在《circulation》杂志上发表相关研究后，依托完成全球最大单中心样本的b型主动脉夹层腔内治疗，在国际心血管权威期刊再次发表主动脉夹层研究。医院/复旦大学血管外科研究所符伟国教授和董智慧教授为该论文的共同通讯作者,医院/复旦大学血管外科研究所蒋小浪博士和潘天岳主治医师为该论文的共同第一作者。该课题得到了国家自然科学基金和复旦大学临床名医培育工程的大力支持。
上观号作者：医院