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本期主持：医院
下壁心梗咱不怕，见的实在太多了：（▼▼点击小标题跳转学习）
??巨大迂曲右冠闭塞致急性下壁心肌梗死的处理；??急性下壁心梗，粗大右冠，大量血栓处理一例；??急诊下壁心梗，又见右冠血栓！……但是急性下壁心梗并发严重急性左心衰、主动脉夹层撕到肾动脉，同时出现肺部感染、脑梗，BNP一万多，尿素氮，肌酐升高……的病人你见过吗？
38岁男性，长期高血压，肥胖，血压未控制，突发胸痛来诊半小时到院，心电图下壁墓碑样抬高，入院血压非常低，60/30mmHg，给予对症处理，急诊上台；
严重左冠没问题，右冠这个样：
穿刺结束造影导管刚下到主动脉时患者意识丧失，呼吸也不好，接着抢救，略稳定后造的影，考虑大右冠，先后2.5、3.5球囊预扩张，来院时初步诊断急性下壁，右室心肌梗死，扩张结束冒烟显示如下：
直接一个4.5X12支架，16压力释放，结果如下：
我是考虑冠脉痉挛，扩张结束后，支架释放前，右冠近中段已经痉挛了，可惜没有留下当时的影像；
先后冠脉给了ug ，ug硝普钠，效果不佳，因为患者复苏术后，并且血压等生命体征稳定，胸痛缓解，三级血流，我就决定下台了。
但是患者凌晨结束手术，上午发现患者右下肢瘫痪肌级0，其他一般状况尚可；
神经内科、脊柱外科会诊自己不太统一；神经内科考虑，脑梗，脊柱外科考虑供应动脉出问题，但脊柱外科具体说不清楚，
当天下午脑部CT未发现明显异常，神经内科答复24小时内很多患者梗死灶不明显，建议24小时候继续复查。
然后患者第三天突发严重左心衰，我近20年大夫生涯，也是 次遇到这么严重左心衰患者，硝普钠泵到30ml/h， 才把血压降下来，当时复查头CT胸部也看了，双侧胸腔积液，心包积液。
第四天发现患者心脏听诊有明显杂音，接着超声发现主动脉夹层，夹层是从窦底一直到肾动脉水平；
目前患者多脏器功能损害，BNP一万多，尿素氮，肌酐偏高，肺部感染，脑梗也有。
课后
思考
夹层是什么时间发生的？
术前患者夹层症状不明显，血压一直很低，接着进导管室，没有胸部CT，是不是在急性左心衰时血压非常高导致的？那时血压一直在左右。
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本期编辑：张东伟胡健强高洁
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