病例介绍
患者，男性，66岁
诊断：主动脉瓣重度狭窄伴中重度反流，心功能IV级，脊柱侧弯（S型）
术前心超：主动脉瓣增厚钙化伴重度狭窄及中重度反流，主动脉瓣峰值流速4.4m/s，峰值压差76mmHg，平均压差45mmHg，LVEF：62%
术前CTA：主动脉弓全部位于脊柱左侧并呈前后位，升主动脉呈C型扭曲，胸、腹主动脉呈S型扭曲（图1），三叶式主动脉瓣，瓣叶重度钙化，无冠瓣和左冠瓣存在高密度不规则钙化斑块自瓣叶向下延伸至主动脉瓣环（图2）；
图1胸、腹主动脉全程扭曲（注：黄色虚线为升主动脉）
图2主动脉瓣严重钙化
手术过程1.超滑导丝及AL1造影导管跨过钙化的主动脉瓣进入左心室（黄色虚线标示主动脉瓣不规则钙化斑块）
测得:主动脉根部压力：/56mmHg；左心室压力：/5mmHg。
2.使用塑形后的Lunderquist导丝建立股动脉至左心室的输送轨道，结合术前CTA测量数据，选择微创VitaFlow24mm瓣膜，沿输送轨道跨过主动脉弓到瓣膜释放达预定位置。
3.将猪尾巴管置于无冠窦窦底部造影确认瓣膜底部位置几乎与最底部平齐，但由于主动脉扭曲，导致瓣膜与主动脉明显不同轴。
4.在快速起搏下进行瓣膜释放，在人工瓣膜开始工作后，猪尾巴管置于无冠窦窦底部再次造影确认瓣膜底部位置，可见瓣膜同轴性不良，右冠窦位置尚可，左冠窦处位置偏低。
5.造影确认位置后，完全释放瓣膜
6.瓣膜完全释放后复查造影示中重度瓣周瘘，虽然VitaFlow支架底部覆盖裙边，但瓣膜支架偏软，不规则钙化斑块的存在，导致瓣膜舒展不完全，遂用20mm*40mm球囊对瓣膜支架进行后扩张。
7.球囊扩张后，由于瓣膜支架径向支撑力不够，仍不能完全展开，遂决定植入瓣中瓣加强瓣膜支架径向支撑力。
8.再次选择24mm微创VitaFlow瓣膜沿输送轨道送至预定位置，再次造影确定瓣膜底部位置合适，准备释放瓣中瓣。
9.释放瓣中瓣后复查造影示中重度瓣周漏，考虑瓣膜支架径向支撑力不足，遂决定再次球囊扩张。
10.选用20mm*40mm球囊，对瓣中瓣进行球囊后扩张。
11.再次球囊后扩张后，复查造影示瓣周漏为中度，较前明显减少。
复测:主动脉根部压力：/58mmHg；左心室压力：/3mmHg。
瓣周漏常见的发生机制
以及预防和处理措施
瓣周漏是TAVR常见的并发症，其发生机制主要包括：1）瓣膜尺寸选择偏小；2）瓣膜释放位置偏低，血流从瓣膜支架覆膜上方裸支架处漏至左心室；3）自体瓣膜存在不规则钙化斑块，瓣膜支架不能撑开或紧贴，血流从不规则斑块和瓣膜支架之间的缝隙漏至左心室；中度及以上瓣周漏是影响TAVR远期预后的重要影响因素，因此需要积极预防和干预，针对不同机制，常见的预防和干预措施包括：
1）术前精确测量主动脉瓣解剖结构，正确选择瓣膜尺寸；
2）掌握瓣膜释放技巧，必要时可在快速起搏下释放，减少血流对瓣膜的冲击；使用第一代瓣膜，对于位置偏低的瓣膜可以采取瓣中瓣的策略；
3）可以选择带裙边的人工瓣膜减少瓣周漏；可以瓣膜释放后进行球囊后扩张，使得瓣膜支架紧贴钙化团块，但应警惕钙化团块向外挤压瓣环和周围结构，盲目的大球囊后扩张易造成瓣环撕裂，心包填塞等严重并发展；对于瓣膜支架径向支撑力不足的瓣膜支架可以进行瓣中瓣加强瓣膜支架径向支撑力；对于较大不规则钙化团块导致的明显间隙还可以使用Plug封堵器进行封堵。
本
例
亮
点
1）本例患者术前CTA显示患者S型脊柱侧弯伴大血管明显扭曲，升主动脉呈前后位，C型扭曲，瓣膜和主动脉的同轴性必然不良，给瓣膜释放带来巨大挑战，是瓣周漏的高危因素；故术中采用快速起搏下释放，降低血流冲击对瓣膜释放的影响；
2）患者术前CTA还提示主动脉瓣存在高密度不规则钙化斑块，也是形成瓣周漏的高危因素；故选用VitaFlow瓣膜，依靠其瓣膜支架底部裙边，减少部分瓣周漏；在瓣膜释放后两次进行球囊后扩张使得瓣膜支架紧贴钙化团块，减少瓣膜支架和钙化团块之间间隙面积；采用瓣中瓣策略增加瓣膜支架的径向支撑力；
（3）本例患者术前CTA显示患者S型脊柱侧弯伴大血管明显扭曲，对瓣膜系统的顺应性有较高的要求，故选用VitaFlow瓣膜系统，同时采用无鞘技术，进一步增加其顺应性；
（4）本例患者由于脊柱侧弯，导致主动脉极其扭曲，输送系统走形也弯曲，容易蓄积应力，导致体外推拉输送系统的力量不能及时有效地传导到瓣膜支架处，应该注意该现象，释放前适当保持输送系统张力。
本期策划：周达新潘文志
本期编辑：龙渝良金沁纯
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