辨证施治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，也是我们对疾病的基本态度和对医疗活动的美好期待，深深根植于我们的内心。然而，作为心内科大夫，我们有时会困惑，根据患者的症状、查体等表现来诊断疾病，有时会出错，甚至是致命性的错误。近期我们就收治了一对中年夫妇，他们症状相似，但经检查后确诊疾病不同，治疗也是相差甚大。这对夫妇均是50岁左右，都没有高血压、糖尿病，也不抽烟，共同经营一家小餐馆，孩子已上大学，夫妇俩觉得生活还算不错。大概半年前夫妇俩相继出现上腹部不适，多于饱餐或休息不好时加重，没有胸痛、大汗、恶心等不适，间断出现发作时轻度胸闷、气短，他们开始时未在意，觉得人吃五谷杂粮，总有生病的时候。自认为胃病并多次于当地诊所按胃病用药，效果不佳并时轻时重。医院就诊，医院各做了一份心电图，均提示“心肌缺血”，当地医生考虑“冠心病”，建议心内科进一步检查。入院后抽血化验结果及心脏彩超均未见明显异常，再次查心电图仍提示ST-T改变，可能是心肌缺血表现，也可能是非特异性改变。夫妇俩担心冠心病并要求行冠脉造影。出乎意料的是，丈夫的一根冠状动脉存在95%的狭窄，植入支架一枚后上腹部不适消失;妻子的冠状动脉基本正常，进一步行胃镜检查提示糜烂性胃炎，请消化科会诊并规律治疗后上腹部不适也消失。相同的生活环境，相似的症状，所患疾病及治疗却不同。的确，临床上远不是每个病人的发病都像教科书所述。相同的症状可以是不同的疾病，不同的症状可以是相同的疾病，虽然多数情况下我们可以正确区别对待，但有时迷惑性挺强，如胃病和心绞痛、心梗和主动脉夹层，尤其心梗和主动脉夹层，两者都是致命性急症，初始治疗方案截然相反，如未能及时正确诊断则可能产生严重后果。症状是主观的，我们相信症状具有一定的“欺骗性”。检查结果是客观的，但有时也有一定的迷惑性，诸如心电图、心脏彩超，一些严重的冠心病病人静息状态下可以完全正常。因此对于怀疑冠心病的病人，冠脉造影作为冠心病诊断的“金标准”则具有决定性意义。(李凌医院心血管内科主任)
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