本周一的“每周一学”里，超声科张医生用病例讨论的方式,带领大家一起共同学习动脉瘤的知识。
病例资料：
姓名：刘某某性别：男年龄：24岁病区：心胸外科
入院情况：
患者因“间断性发热1月余”入院，患者家属代诉1月前无明显诱因出现发热伴间断咳嗽，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻等。医院医院住院治疗。
相关检查：医院检查心脏彩超示：二尖瓣前叶脱垂并中度关闭不全，二尖瓣后叶异常回声团(赘生物可能),少量心包积液。我院检查心脏彩超示：二尖瓣后叶强回声（赘生物可能），结合病史考虑感染性心内膜炎，二尖瓣轻-中度关闭不全。
入院行相关治疗患者病情好转后诉小腿有包块，即行双下肢动脉彩超检查和双下肢动脉CTA检查：
双下肢动脉彩超检查：右下肢肌间、胫后，左下肢腘窝处可见无回声团显示，较大约2.2cmx2.0cm，位于左下肢腘窝处，边界清晰，形态规则，内透声可，与后方动脉相通。CDFI:无回声团内可见红蓝血流信号充盈，呈“阴阳征”。
彩超提示：双下肢小腿血管异常（假性动脉瘤？建议进一步检查）
双下肢动脉彩超图如下:
双下肢动脉CTA：双侧腘动脉末端（近血管分叉）可见血管瘤样扩张，以左下肢明显，上下径约1.3cm，前后径约1.4cm，周围可见一圈低密度影环绕，动脉期CT值约65HU，其外围可见一环形稍高密度影。腹主动脉下端、双侧髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉主干、股动脉及分支、胫前后动脉及肺动脉血管大小形态正常，未见明显充盈缺损；左侧臀上动脉分叉部亦见结节状膨大。
双下肢动脉CTA提示：1、双侧腘动脉末端动脉瘤，伴周围附壁血栓形成，结合临床。2、左侧臀上动脉分叉部动脉瘤。
双下肢动脉CTA图如下:
此时需要提及的是:该患者住院期间诉头部疼痛不适行头部CT和头部MRI检查，其结果如下：
病例讲解到这里，想必大家心中也充满疑惑，同一患者的不同身体部位出现了不同类型的动脉瘤？我们来系统学习动脉瘤相关知识：
一、动脉瘤定义
动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出，以膨胀性、搏动性肿块为主要表现，可以发生在动脉系统的任何部位，而以肢体主干动脉、主动脉和颈动脉较为常见。
二、动脉瘤病因
1.动脉粥样硬化：多发生在50岁以上的老年人，常伴有高血压、冠心病等。
2.损伤：常由锐性或钝性损伤所致。
3.感染：结核、细菌性心内膜炎或脓毒血症时，病菌可侵袭动脉管壁，导致动脉壁薄弱形成感染性动脉瘤。
4.免疫疾病：非感性动脉瘤多由免疫疾病引起，如多发性大动脉炎、白塞综合征等。
5.先天性动脉壁结构异常：如Marfan综合征和Ehlers-Danlos综合征。
三、动脉瘤临床表现
根据动脉瘤出现部位不同，可分为周围动脉瘤、腹主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、内脏动脉瘤等，表现为体表搏动性肿块、动脉瘤压迫周围神经或破裂时出现剧烈疼痛、瘤腔内血栓或斑块脱落致远端动脉栓塞产生肢体器官缺血或坏死等。
四、动脉瘤按病理分类
a、真性动脉瘤b、假性动脉瘤c、夹层动脉瘤
a、真性动脉瘤(aneurysmaverum)是动脉壁在高速高压的血流作用下不断地膨胀，有一段膨胀成球状，从而形成动脉瘤。其壁由所有三层血管壁组织构成，大多数动脉瘤属于此种类型。
b、假性动脉瘤(aneurysmaspurium)大多由于血管外伤，血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，继而血肿被机化后其内表面被内皮覆盖。因此，假性动脉瘤乃是一种由内皮覆盖的血肿。
c、夹层动脉瘤(aneurysmadissecans)从动脉的结构来说，动脉壁分为三层，有内膜、中膜和外膜。当人体自身的高血压，即高速高压的血流，把自己的动脉内膜和中膜撕破、血流往下冲时，动脉外膜就扩张膨胀成动脉瘤了，此时动脉管腔从一个变为两个或者三个，这就是夹层动脉瘤。
五、动脉瘤的超声表现
a、真性动脉瘤超声表现：
①动脉瘤多呈单发的、囊状或梭状的扩张，少数为多个瘤体连续发生在动脉的某一节段内或分散在动脉的不同部位独立存在；
②瘤壁为完整的三层结构，搏动增强，瘤体内膜不光滑，瘤壁回声增强或不均，有时可见形状、大小各异的动脉粥样硬化的斑块；
③瘤腔内表现不同：腔内无血栓形成时为无回声；有缓慢血流时瘤体内有流动的、细沙样的弱回声，瘤体内血栓形成后，可见呈强弱不等样回声的血栓。
④彩色多普勒显示:瘤体内彩色血流方向紊乱，常为旋转式流动，使血流颜色呈红蓝相间，当瘤体内有斑块或血栓形成时，可见彩色血流充盈缺损、局限彩色血流变细和走行不规则。脉冲多普勒显示：瘤体内血流频谱形态异常、边缘不光滑，双相，频宽增加、波峰切迹不清，呈涡流样改变。
b、假性动脉瘤超声表现：
①瘤体内彩色血流充盈的情况与其动脉间通道的宽度有关，当通道较宽，进入瘤体内的血流量大，瘤体内彩色血流充盈良好、血流呈红蓝相间；如果通道较窄，瘤体内彩色血流充盈欠佳，特别是远离通道口的周边部位，彩色血流显示不良；
②典型的病例在收缩期，动脉压力高，可见通道内五彩镶嵌的高速血流进入瘤体内，在舒张期，动脉压力低于瘤体内的压力，瘤体内的血流回人动脉；
③瘤体内有附壁血栓形成时，可见彩色血流充盈缺损。
④瘤体内频谱呈涡流样改变、为双相，频谱边缘不规整、频宽增加，血流速度高低不等。收缩期，在动脉与假性动脉瘤的通道内可测到由动脉进入瘤体内的血流频谱，舒张期可测到由瘤体回人动脉内的血流频谱。
c、夹层动脉瘤的超声表现：
①在M型超声中可见主动脉根部扩大，夹层分离处主动脉壁由正常的单条回声带变成两条分离的回声带。
②在二维超声中可见主动内分离的内膜片呈内膜摆动征，主动脉夹层分离形成主动脉真假双腔征。有时可见心包或胸腔积液。
③多普勒超声不仅能检出主动脉夹层分离管壁双重回声之间的异常血流，而且对主动脉夹层的分型、破口定位及主动脉瓣返流的定量分析都具有重要的诊断价值。
④应用食管超声心动图。结合实时彩色血流显像技术观察升主动脉夹层分离病变较可靠。对降主动脉夹层也有较高的特异性及敏感性。
通过此次对本病例的讨论及动脉瘤相关知识的延伸学习，相信大家心中对动脉瘤会有更加深刻的理解。在本病例中，因患者有感染性心内膜炎疾病，外周血管动脉瘤考虑为感染所致。
张兰，刘芳宏赞赏