引言剪裁已经成为癌症手术的一个主要问题。在宫颈癌领域中，激化适应肿瘤扩散是一个重要的议题。广泛的肿瘤切除的概念已在许多其他肿瘤中得到证实，包括黑色素瘤、肉瘤、气生消化道、乳腺癌和外阴癌。这一方面导致了超根治手术的发展和另一方面更有限的（“改良根治”）手术，这是基于外科手术切缘的概念和估计胸膜扩散的风险，这可能是一方面巨大肿瘤或NEG高。另一方面，低体积的易溶性。因此，“根治”或“延长”子宫切除术包括各种不同的手术。自从在奥地利首次发表了一系列宫颈癌手术后，后来在日本和美国Meigs的Okabayasi，许多激进的程序对应不同程度的激进主义，为同一解剖结构赋予不同的名称。描述不同的解剖结构，根据解剖的不同解释，已经描述和执行。德语或日语的最初出版物不经常被咨询。广泛使用的代名词增加了混乱，因为原来的描述随着时间的推移，通过教学传输，并添加小手术变体，其中一些原始的，其中一些冗余和忽略以前的描述相同的变种。有一个标准化的国际分类的根治性子宫切除术有几个原因。这些包括澄清常见变异的细节、报告和出版物中术语命名的标准化、临床方案和随机对照试验、并发症和副作用的评估、教育和培训。调查员、受过训练的妇科肿瘤学家、不熟悉腹膜后间隙解剖的普通妇科医生、研究员和住院医师应使用相同的语言。根治性子宫切除术有两种常见的诊断标准：（1）膀胱功能障碍的不良影响，当盆腔自主神经受到威胁时，其结果与切除的解剖程度和神经保护相对容易。手术切除范围、（2）手术疗效与手术解剖程度有明显相关性，但需要文献的效益/风险平衡。此外，结合放射治疗和/或化疗与根治性子宫切除术的结果深刻地改变了手术切除范围的理由。Piver-Rutledge-Smith分类年出版的Piver-Rutledge-Smith分类已经取得了相当的知名度。然而，这种描述五类根治性子宫切除术的分类有几个主要缺点。原始论文并没有提到清晰的解剖标志和国际解剖学定义。阴道切除范围系统地附着在宫颈周围，阴道切除范围过大，从阴道的三分之一到四分之三。它包括一个不是彻底的子宫切除术的I类，以及不再使用的V类。区分III类和IV类的基本原理和解剖学尚不清楚。在外科医生的讨论中，经常需要确定II和III级之间的中间阶层（“II-III”，“II和半”）。Piver及其同事的分类没有考虑年代引入的神经保护概念，然后由日本外科医生进行了改进。此外，其他类型的超根治手术程序已被开发出来，不包括在内。另一方面，Dargent引入的保留生育的手术不包括在分类中。在Piver-Rutledge-Smith出版时，另一个未知的复杂性是宫颈淋巴结清扫术的发展。这种技术的基本原理是，宫颈旁组织（主要韧带）的外侧部分主要由纤维组织，血管和神经组成（图20.1和20.2）。宫颈旁组织由两部分组成：内侧部分是结缔组织的凝结;外侧部分由周围血管和神经的含淋巴结的脂肪组织组成。标记两部分之间界限的最稳定的解剖标志是末端输尿管。在图20.2中，旁观者，包括阴道上三分之一的副结肠，是可见的。其特有的结构由内部凝结的纤维组织和侧面的纤维-淋巴组织组成。子宫深部静脉也是可见的，在所谓的“血管”和“神经”组件之间提供了一个里程碑。在解剖学上，神经组分最好被描述为穿过旁瘫的下腹下神经丛。下腹下神经丛的位置被圈起来。简而言之，所谓的主要韧带的内侧部分（输尿管内侧）主要是纤维性的，外侧部分（输尿管外侧）非纤维状，类似于神经和血管周围的任何淋巴结淋巴组织的淋巴结区域（Fig20.3）。这意味着可以以类似于淋巴结清扫的方式移除具有组织的淋巴结，同时对血管和神经进行预处理。在“近端型”根治性子宫切除术中增加一侧外侧宫颈解剖可提高侧向放射性，并满足“远端型”的要求，而不会增加发病率。在德国甚至更早的日本，使用吸脂技术也已经提出了主要韧带外侧部分的清除（Fujiwara，N.Sakuragi的个人通信）。图20.1女性骨盆的解剖冠状断面。红点显示输尿管。黑线显示了冷凝部分和旁分泌物的纤维-淋巴部分之间的界限。paracolpos和宫颈旁组织具有相同的结构（CourtesyPrMauroy，法国里尔大学解剖学实验室）图20.2宫颈的冠状解剖部分。显示类型A，B和C的横向模板最后，Piver-Rutledge-Smith分类仅适用于开放式手术，不考虑腹腔镜技术的发展和阴道手术的复兴。因此，Piver-Rutledge-Smith分类本质上是不足的，并且很多作者和外科医生大都滥用，因为传统是在没有仔细阅读原始论文的情况下口头传播的。Querleu和Morrow在年提出了另一种基于国际解剖学术语的分类。解剖学命名法国际解剖学术语术语解剖术应该用在任何明显适用的地方，手术文献和日常语言并不总是这样：1.定义空间取向的解剖术语的外科医生使用错误。根据手术的观点，广泛使用的术语“前/后”，“深/浅表”和“内/外”是混淆的，并应分别由腹侧/背侧，尾侧/颅侧，和内侧/外侧。2.子宫颈的背外侧附件被命名为宫颈旁组织（来自希腊文段意思是“旁边的”）（图20.1）。这个术语应该替代许多其他教派，如基数或Mackenrodt韧带（它不是韧带）或宫旁-必须指出，在国际解剖学术语中，“宫旁”是指子宫体与子宫体之间的组织骨盆侧壁，输尿管头部，对应于“浅表”子宫蒂（子宫动脉和浅表子宫静脉）和相关的结缔组织和淋巴通道。另外，国际解剖学命名中的术语“paracolpos”或“paracolpium”命名的结构包含在宫颈旁组织中。以同样的方式，膀胱和直肠的侧向附着分别被命名为膀胱和直肠的外侧韧带。图20.3四种水平的淋巴结清扫（来自QuerleuD，LeblancE，FerronG，MoriceP.Techniqueschirur-gicalesenoncologiegynécologique，Elsevier-Masson，Paris）术语“中观”严格限于腹腔脏器的腹膜附着。实际上，所谓的肠系膜上括约肌是从输尿管背部延伸并包含上腹下神经的结缔组织片。如果考虑保留神经技术，后者应在根治性子宫切除术和常见髂骨和主动脉夹层切除术中保留。另一方面，术语“子宫内膜”是指基于胚胎发育的癌症扩散的功能观点，值得考虑，但仍然是假设。因此，只有纯粹的描述性名称“宫颈旁组织”才会用于手术分类。然而，严格使用TerminologiaAnatomica有一些缺点。一些与手术考虑有关的结构，包括“paracolpos”或“paracolpium”，没有得到官方认可。解剖学家们自己并不总是遵守他们自己的规则，例如，常规地描述“上”和“下”下腹神经或“浅表”和“深”子宫静脉。另一方面，使用一些外科命名可能仍然存在，因为它们指的是通过外科切割创建的结构：1.所谓的膀胱支柱（在其他方面被称为腹侧或“前侧参数”）是在膀胱/膀胱阴道隔膜和肺旁间隙的手术开放和发展之后定义的。膀胱支柱由两部分组成，分别为输尿管的一侧和一侧，对应于膀胱的韧带和膀胱的外侧韧带。它也被尾部延伸以形成膀胱阴道韧带（被日本作者称为“膀胱神经韧带的后叶”）。2.所谓的直肠支柱（否则称为背部或“后部宫旁”）是在直肠阴道中隔和直肠旁间隙的外科手术打开后定义的。直肠支柱对应于直肠腱膜和直肠阴道的韧带（没有“子宫骶韧带”）并且对应于在其外侧的下腹神经;这两个结构可以通过发展骶尾的空间分开。CeleuluMayro分类法为了简化目的，分类仅基于切除的横向范围。然而，知道侧面，背侧和腹侧范围强烈相关，增加了对背侧和腹侧模板的描述。阴道切除术不是标准化的，但是适用于疾病的阴道延伸和任何相关的阴道上皮内瘤变的可修改组件。对于每种类型描述输尿管的管理，这是根本性子宫切除技术的基本特征和主要并发症的潜在来源。只描述了四种类型的根治性子宫切除术，必要时添加有限数量的亚型。只有稳定的解剖标志，如输尿管与子宫动脉和旁路的交叉以及髂内系统的血管平面，才能用来确定切除范围。为了清楚地说明Piver-Rutledge-Smith当前的分类，使用字母而不是数字来定义类别。分类中不包括简单（筋膜外）子宫切除术。自从Wertheim以来，淋巴结清扫一直是宫颈癌外科治疗的基本组成部分，因此需要单独考虑。A型：宫颈旁组织的最小切除（图20.2）一种筋膜外子宫切除术，其中输尿管的位置通过触诊或直视（在打开输尿管道后）确定，而不使输尿管从其床上释放，这允许横切内侧至输尿管但横向于子宫颈。子宫骶管和膀胱子宫韧带在离子宫一定距离处不被切断。在这方面，这项手术不是一种“简单”的筋膜外子宫切除术，而是根治性子宫切除术，切除子宫颈和输尿管中间的旁侧旁路。阴道切除通常是最小的，通常小于10mm，而不去除旁侧部分的阴道部分（“paracolpos”）。手术的目标是确保子宫颈全部切除，这是未来试验设计中测试降低激进性安全性的关键问题，（1）早期宫颈癌的早期治疗管理（2）在放疗和/或化疗后晚期宫颈癌的最终手术治疗的基础上，宫颈癌的发病率低于2厘米，阴性的盆腔淋巴结和无淋巴管空间浸润。所描述的输尿管管理是为避免输尿管扭结或热损伤而添加的，同时避免损害末端输尿管的血管供应。B型：在输尿管上切除宫颈旁组织部分切除子宫骶窝和膀胱子宫韧带也是该类别的标准组成部分。输尿管未被隆起并横向滚动，允许在输尿管隧道水平横切旁间隙。骶尾部的尾部（后、深）神经部分不切除。该操作对应于“修改”或“近端”根治性子宫切除术。它适用于早期宫颈癌。通过旁淋巴结外侧部分的淋巴结清扫术（旁颈淋巴结清扫术），可以改善此手术的激进性，而不会增加手术后发病率，因此定义了两种亚型：B1，如上所述，B2和额外切除外侧颈旁淋巴结。“宫颈”和“髂骨”和“顶骨”淋巴结清扫之间的边界被任意定义为闭孔神经：阑尾节点在闭孔神经的内侧和尾侧。很明显，两者的结合只是一种全面的盆腔淋巴结清扫术。然而，主要韧带的外侧部分传统上在“III-IV型”或“远端”根治性子宫切除术中被完全切除。发明了子宫颈淋巴结清除术，以避免根治性全子宫切除术中，在盆腔壁处以及神经和血管夹住旁路手术。因此，它被逻辑地插入到B型的细分类中，因为B2型的发病率与B1型没有差异，尽管B1与子宫颈淋巴结清扫的组合可能被认为与C1型（参见下文）相当。C型:与髂内血管系统交界的宫颈旁组织的横切面在直肠和膀胱膀胱体膜韧带处切断子宫骶韧带。输尿管完全操作。C型对应于经典根治性子宫切除术的不同变体。在C型中，与膀胱自主神经供应不受到威胁的A型和B型相反，神经保护问题至关重要。因此定义了两个子类别：C1，神经保留：分离下腹神经后横断胸膜韧带;通过仅横断盆腔神经丛的子宫分支系统地识别和保存神经;膀胱的膀胱分支被保留在膀胱的外侧韧带（“膀胱支柱”的外侧部分）中;如果横切尾侧部分被切断，则需要仔细鉴别膀胱神经。C2，没有保留自主神经：宫颈旁组织完全被横切，包括尾部深部子宫静脉。D型：横向扩大切除这组罕见的行动具有额外的“超激进”程序。D1：在骨盆侧壁上切除整个旁浆膜，并与下腹血管接触坐骨神经的根部。涉及全切除构成侧方部分的血管；这些血管（臀下、阴部内、闭孔血管）来自髂内系统。D2：D1加上下腹血管和邻近的筋膜/肌肉结构切除整个旁分泌。这对应于LEER程序（侧向延伸的骨盆内切除术）。Cibula二维适应Cibula等人，试图通过提出关于三维参数切除术的描述来解决Querleu-Morrow分类的限制，这对于实际完成C型手术可能是有帮助的。外侧边界的整体定义仍然是髂内动脉和静脉的内侧。但是，Cibula等人，不需要指定通知。去除瘫痪（paracolpium）阴道部分的头颅和尾部（输尿管-输尿管）部分。然而，C1和C2具有相同的由直肠附着到骶尾的“韧带”水平形成的相同的背侧边界。“背侧参数”的去除限于C1的主要下腹丛分支的过程，而它是深深地延伸到C2的直肠附件下面。淋巴结解剖（图20.3）解剖学上，最稳定的地标是动脉。结果，根据相应的动脉解剖学定义了四个区域或水平：1级，外部/内部髂骨;2级，髂总（包括骶前）;3级，主动脉内膜下（IMA）;4级，主动脉肾下。––诊断：仅对前哨淋巴结进行最小取样或仅切除大结节或随机抽样––系统淋巴结清扫术––减压，定义为切除大于2厘米的所有结点结论Querleu-Morrow分类提供了一个简单而通用的工具，可将不同级别的激进性转化为有限数量的类。一些手术可能是不对称的（例如，一侧为C1或B，另一侧为C2）。同样的分类清楚地适用于对应于B型的生育能力节省手术，如Dargent手术，以及适用于最小疾病或新辅助化疗后新型变型的A型。由于描述所有单个操作显然是不可能的，因此使用简单的分类并不排除任何单一操作的仔细描述。所需信息列表应该是宫颈癌手术管理中任何质量控制的组成部分。因此它应该出现在执行报告中：––如上所述，所有类型的根治性子宫切除术类型的定义；例如，C型手术必须包括定义的所有组件，包括周皮组织和阴道的横切部位。––子宫动脉的管理模式，通常在其起源于髂内动脉，但可分为A级宽韧带或D型血管切除。––切除术的腹侧、背侧和侧向延伸的外科和病理长度；手术长度应在新鲜标本上测量，不拉伸；固定后应测量病理长度；测量应独立于外科医生。––阴道切除的手术和病理最小长度，当适用于肿瘤和切片边缘之间的最小距离时，再次测量，应在新鲜标本上进行，而不在固定后拉伸，独立于外科医生。––在保留生育能力的手术中，肿瘤和宫颈切除缘之间的病理距离信息必须添加到标准的要求列表中。––所采用的方法，分别考虑根治性子宫切除术的方法和淋巴结清扫的方法可能不同：开腹、阴道、腹腔镜、阴道与初步腹腔镜步骤，腹腔镜与阴道初步步骤，和机器人。––使用术前外照射治疗和/或近距离放疗和/或化疗。还必须定义止血的方式，以便参与评估新技术或新器械对激进性和结局的影响，例如失血或并发症发生率。另外，已经证明实现侧切除依赖于止血技术，该技术强调技术改进的兴趣而不管分类。这再次说明需要精确的技术和对执行报告中使用的技术的描述。一种“TNM”型手术的描述，可以分别定义腹侧，背侧，侧面和深侧方向的三类激进性。然而，这种模型存在明显的缺陷：一些类似TNM的定义很难理解，并最终导致91种可能的亚型。根治性子宫切除术不是一项单一手术。变化必须平衡治疗效果与不良后果的风险。––一个国际公认的分类子宫切除术，如本文提出的目标，接受个别外科医生，研究小组，以及国家和国际社会，显然是需要的。技术评价和质量控制将是今后各项手术活动的基本组成部分。由于本章的写作，对分类进行了修改，对主要类型的说明和规范保持不变。
上期：19:外阴癌根治性广泛局部切除术
参考：MinimallyInvasiveGynecologyAnEvidenceBasedApproach
丁香叶