年9月18日，因为受天气影响迟到的医院举办的第九届腹腔镜/系统保留盆腔神经的广泛性子宫切除术与相关临床解剖研究高级研讨班开班仪式终于拉开帷幕。大会执行主席医院刘萍教授表示虽然受天气影响，但是解剖班9月16日授课老师和学员们都已经全体到位，随后介绍了开班仪式的各位来宾并主持开幕式。首先大会主席医院陈春林教授发言，陈教授介绍了邀请到的2位嘉宾，医院对妇产科、解剖班的大力支持表示感谢，也再次对风雨无阻远道而来的各位学员表示感谢。
随后开班仪式邀请到医院副院长吴汉森为解剖班致辞，吴院长对于台风天气仍然坚持上课的解剖班学员精神表示钦佩，介绍8届解剖班一共培训学员余人，解剖班属于小班精英教学，不管是授课老师，还是解剖尸体的配备，我们都努力做到最好。希望学员们能够在解剖班有所收获，留下美好回忆。
最后邀请到南方医科大学解剖教研室钟世镇院士压轴发言，钟院士讲述了自己当初学习解剖学的初衷及经历，也表达了自己一直想要救死扶伤但因客观原因未能实现梦想，同时他肯定了解剖学对于临床医疗的重要作用，解剖学是为临床工作服务的基础学科，表达自己一直以来根据临床需要研究解剖学，当好“配角”为救死扶伤的一线医生提供需要的坚持及目的。最后钟院士肯定了陈春林教授、刘萍教授团队在妇产科解剖学方面研究的成绩，希望他们走的更远更深。开幕式结束后第九届学员和专家们、工作人员们统一拍摄了“全家福”照片。
刘萍教授主持
陈春林教授致辞
吴汉森副院长致辞
钟世镇院士致辞
全体大合照
刘萍教授医院
授课题目：NSRH手术相关的腹盆腔自主神经（PAN）研究和术中识别
首先，刘萍教授对神经系统进行了概述，神经系统的大体分类，强调第一个要记住的概念为“脊神经”，其次，通过功能分类，与妇科相关的为自主神经，包括传入及传出神经，传入负责“感觉”，传出负责支配效应。而内脏神经系统分类中，自主神经系统主要调节内脏的活动，又称为内脏或植物神经系统，其包括传入及传出纤维，均含有交感及副交感神经，不同节段的自主神经支配对应区域的器官。与盆腔有关的的交感神经主要分布于T12及L1-5，副交感神经为S1-5。副交感与交感神经，与膀胱及直肠功能相关。
PAN的交感神经系统由交感干及其发出的内脏神经纤维、肠系膜上丛、腹主动脉丛、肠系膜下丛、下腹上丛、腹下神经、下腹下丛（盆丛）中的交感神经组成。交感神经传导通路通过三个通道：一是前方四个丛；二是侧方神经节往下延续合拢（尾神经节）；三是腹下神经、盆丛之间的交通支，故腹主动脉旁淋巴结切除术中交感干下行传导通路一般不会完全损伤。副交感神经主要是来自S2-4前支的盆腔内脏神经，大部分副交感神经较纤细，由骶神经前支发现三根较细小的神经，称为盆腔内脏神经，盆腔内脏神经从后往前与从上往下的腹下神经汇合，从而形成盆丛，自此，副交感神经与交感神经交织成神经网络（盆丛），在形态学上形成了“十字交叉”，左右盆丛再进一步发出宫体支、宫颈支、膀胱支、阴道支等分支。手术中随着宫体支与宫颈支的切除，便形成了平时手术所述的“丁字结构”。另外，刘教授还介绍了与妇科手术相关的腰丛分支（生殖股神经，股神经，闭孔神经，副闭孔神经及腰骶干）的走行及功能：生殖股神经的损伤往往不伴运动功能障碍，股神经损伤的机率低，仅有盆腔廓清术中可能触及；闭孔神经的损伤可带来下肢营养障碍及运动、感觉障碍，包括患肢各外摆动，旋外无力等；腰骶干损伤可为部分L4，全部L5损伤而导致拇趾不能背屈，小腿外侧感觉缺失或消失及大腿前部感觉消退。刘教授再讲解了骶丛神经的组成，其中重点讲授了对于盆腔手术有密切关系的阴道神经及坐骨神经损伤后的症状。刘教授再通过文字结合大量的解剖图片及三维重建图片，生动地展示了腹下神经及下腹下丛（盆丛）的分布及功能。盆腔自主神经损伤后，可带来输尿管蠕动功能障碍及下尿道/膀胱功能障碍等并发症；最后，刘教授简述了如何在术中进行神经监护，及术后如何有效确认神经功能的方法。刘教授用大量的解剖图谱、尸体解剖照片、动画、手术照片向学员们分享了一场腹盆腔神经盛宴，复杂的神经生动地呈现在学员面前。
接下来，陈春林教授为我们带来了九节精彩授课，让我们赶紧来看一看。
陈春林教授医院
1.授课题目：经典保留神经的广泛性子宫切除术存在的问题及术式改良
陈春林教授在总结了广泛性子宫切除术（RH）术后相关并发症的表现、动态变化，发现RH术后膀胱功能障碍以尿储留为主、肛门直肠功能障碍以便秘为主、外阴阴道功能障碍以性交痛为主，多项研究表明：术中损伤盆腔自主神经是导致上述并发症发生的主要原因。RH损伤盆腔自主神经主要发生在以下三个步骤：切除骶韧带时损伤下腹神经，切除主韧带时损伤盆腔内脏神经，切除膀胱宫颈阴道韧带和阴道旁组织时损伤下腹下神经丛和膀胱神经支。其中切除子宫主韧带损伤盆腔内脏神经是导致上述并发症发生的重要原因之一。陈春林教授按照日本学者提出的保留神经的广泛性子宫切除术（NSRH）的传统手术方式，通过为学员展示NSRH手术录像和术后盆腔神经的表现，详细讲解了NSRH术中保留神经的每一个步骤，尤其重点强调找到盆腔神经三角，将腹下神经自骶子宫韧带上向外侧分离，并初步找出部分盆腔内脏神经，在切断骶子宫韧带时保护好HN，在切除主韧带时切断血管部暴露其下方的神经。但是在手术操作的过程中发现，按照经典的手术方法，主韧带仍有部分未完全切除干净，这也是NSRH受到部分学者质疑的原因。因此，如何更好地术中识别神经并予以保留，既能保证切除的范围，又能保留足够的必要的神经。这将会在后面课程为学员解答。
2.授课题目：RH/SNSRH两种术式的临床研究结局分析
陈春林教授通过对比RH/SNSRH两种手术切除宫颈周围组织的大体长度，进行统计学分析，结果提示：RH及SNSRH组宫颈周围韧带的切除术范围均超过3cm，SNSRH保证了足够的切除范围；再通过基础研究，进一步对比两种不同术式切除的主韧带、子宫骶骨韧带、阴道旁组织复合体中交感、副交感神经、淋巴管、血管的体积密度对比，提示SNSRH组与RH组相比，宫旁组织切除的血管及淋巴管含量是等同的，但RH组切除的交感神经含量要明显高于SNSRH，以可靠的实验数据证实了保留神经手术切除范围与RH相比，范围相当，甚至更大，但SNSRH手术组较RH组保留了更多的交感神经，故SNSRH成功地实现了对神经的保留。随后，陈教授结合团队的临床研究，进行了包括1、下尿道膀胱功能（术前、术后三月、术后六月、术后一年的动态尿动力结果及量表评分结果分析）；2、肛门直肠功能；3、外阴阴道功能；4、生活质量；5、中远期疗效等五个方面的系列研究，最后总结出：SNSRH与RH切除范围相当，肿瘤学结局无差异；SNSRH切除神经少于RH，SNSRH术后膀胱功能障碍及其他并发症的发病率明显少于RH，进一步揭示了SNSRH在临床结局中的优势。
3.授课题目：腹盆腔淋巴结切除的历史和定义
首先陈春林教授简单复习了腹盆腔淋巴结切除的历史，宫颈癌的手术治疗经历了百余年的发展过程。随着手术方式的不断改进和各术式的普及，腹盆腔淋巴结切除术也经历了多次变革。年，Wilhelm报告宫颈癌经腹手术方式，切除大块阳性淋巴结组织；年，Clark在淋巴结清扫上采取选择性清扫肿大的淋巴结；Ries阐述系统性淋巴结清扫理论基础；年，Wertheim完成首例宫颈癌根治术，包括盆底所有淋巴结切除；不久后改为选择性摘除可疑淋巴结；年，Meigs报道了基于Wertheim术式改进后的Meigs手术，包括盆底淋巴结及宫旁组织广泛切除；年，Meigs的手术学教科书出版，根治性子宫切除与常规盆腔淋巴清扫作为宫颈癌根治术确立。腹腔镜技术首创于欧洲，年瑞典人Jacobaeus首先将此技术用于人体。60年代传播到美国，很快普及，并迅速得以发展，于70年代末传入中国。在我国有资料见医院林元英主任于年始作子宫颈癌根治术，而首先发表论文的是江西杨学志（年）。
陈教授简单介绍了盆腔淋巴结切除术三种方法（分组钝性剥离法、锐性连续整块切除法、锐/钝连续整块切除法）的操作方法及优缺点。但是随着手术技术的发展及越来越多的患者接受腹盆腔淋巴结切除术，该手术导致的系列并发症也日益凸显，如术中出现血管输尿管的损伤，术后发生淋巴囊肿、下肢淋巴回流障碍等，严重影响患者的生活质量。同时，学者们也发现，早期宫颈癌的淋巴结转移发生率较低，即有大部分患者并非一定要接受腹盆腔淋巴结切除术。根据宫颈癌淋巴结转移的特点，通常都是顺序转移，从原发灶随淋巴引流到该区域的第一站淋巴结，继之向上一级淋巴结转移，很少发生跳跃性转移。目前认为，未发生转移的淋巴结仍然有正常的抵御功能，可阻滞癌灶的进一步扩散。同时，宫颈癌淋巴回流的特点直接决定了腹膜后淋巴结切除手术切除淋巴组织的范围。陈教授结合文献、图片详细介绍宫颈癌淋巴引流的特点以及腹膜后淋巴结切除的定义及范围。
4.授课题目：腹盆腔淋巴结的在体解剖学研究
在临床实践中，断层解剖成像技术如CT和MRI是评估盆腔恶性肿瘤分期中最常用的技术。多层螺旋CT提供高分辨率、快速成像和多层重建，满足精确测量。MR成像因对软组织分辨好的优势也更能完善淋巴结的检测。但是传统的技术无法在术前准确地显示上述解剖结构之间的关系，而目前新兴的数字化三维重建技术是解决这一问题的突破口。陈春林教授这一节课中介绍了利用CTA和MRI数据集成功构建了在体盆腔淋巴结数字化三维模型，但从重建结果来看，CTA数据集更适合用于淋巴结的重建。然后通过发现比较无转移的宫颈癌盆腔淋巴结的大小与正常女性盆腔淋巴结差异较小，但闭孔淋巴结的横断面最短径线有增大趋势，径线比有减少趋势，至发生转移时，闭孔淋巴结明显增大，径线比明显减小，从形态学上提示闭孔淋巴结是宫颈癌转移的第一站淋巴结。并根据测量分析发现宫颈癌转移淋巴结的评价标准为最短径线≥5mm，1.0＜R≤1.7，应用该诊断淋巴结是否存在转移时，但特异性高，敏感度较低。这为后续的研究提供模型重建的数据支持、淋巴结转移诊断及手术导航的模型基础。
5.授课题目：盆腔侧壁间隙解剖研究与盆腔淋巴结切除术
盆腔淋巴结切除术，因其解剖特点，在术中易出现血管及神经损伤。陈春林教授重申了窝和间隙的区别，以腹膜为界，以上为“窝”，腹膜下为“间隙”；盆侧壁间隙包括三大间隙，即阔韧带后间隙，闭孔间隙，腰大肌髂血管间隙，从盆腔的三个侧壁间隙范围和其内部的重要结构，通过展示患者术前的数字化三维重建模型和手术解剖暴露后的结构一一对应：1、阔韧带后间隙上界为阔韧带前叶，外界为腰大肌，内界为卵巢固有韧带、卵巢、骨盆漏斗韧带、输尿管，下界为子宫圆韧带内侧，底界和闭孔间隙相连，其内的重要结构有髂总动静脉、髂外动静脉、输尿管；2、髂血管腰大肌间隙上界为阔韧带前叶，外界为腰大肌及部分侧盆壁，内界为髂总动静脉、髂外动静脉，底界为骶髂关节、腰骶干、闭孔神经，其内的重要结构有腰骶干、髂内静脉、闭孔神经；3、闭孔间隙上界与阔韧带后间隙相连，外界：髂外血管下缘及部分腰大肌、骨盆侧壁；内界：髂内动脉及其终末支；下界：坐骨降支、闭孔及闭孔内肌；底界是盆底肌肉。4、间隙间重要血管的研究（毗邻及径线）；各间隙的内容物并不用刻意去找，在熟悉解剖后，手术过程中水到渠成；最后陈教授展示了利用上述三个间隙实施盆腔淋巴结切除术的教学视频，通过手术进程的推进，逐一展示了各个间隙，在手术操作中发挥的重要作用。
6.授课题目：基于中国宫颈癌临床诊疗大数据的宫颈癌手术严重并发症调查
陈教授汇报了在“中国宫颈癌临床诊疗大数据”课题收集的例宫颈癌手术病例，调查项目包括术中损伤及近期并发症等，通过分析不同手术途径的手术时间、术中出血量，10种严重的手术并发症（术中、术后）发生率，具体包括泌尿系、消化系统、神经系统及淋巴系统等系统的严重并发症，从上述数据中可得出结论：术中输尿管损伤、术后输尿管阴道瘘、膀胱损伤、膀胱阴道瘘等泌尿系并发症中，经腹腔镜手术的发生率相对较高，热损伤为损伤发生的主要原因，盆腔粘连与肿瘤侵犯紧跟其后。而泌尿系并发症的高发部位主要集中于输尿管的宫颈段与盆段，故提出须警惕输尿管的热损伤，合理使用能量器械，高发损伤部位须更加注意操作规范。消化系统并发症主要包括肠道损伤及直肠阴道瘘，神经损伤以闭孔神经损伤为主，但发生率相对较低，值得注意的是，发生率与结果不一定一致。肠梗阻发生率为0.53%，腹腔镜稍高于开腹，但以动力型肠梗阻为主，经保守治疗后，大部分可好转。最后，陈教授提出，要警惕术后感染而导致的迟发性盆腔内出血，注意术中使用抗生素，改阴道引流为盆腔引流，术后注意营养支持，保持“三大管道”的通畅至关重要。
7.授课题目：基于中国宫颈癌临床诊疗大数据的宫颈癌术中泌尿系统损伤并发症的调查及解剖学预防
从中国中国宫颈癌临床诊疗大数据资料来看，宫颈癌手术输尿管损伤发生率为0.82%，多为单侧输尿管损伤；腹腔镜手术损伤率(1.26%)远高于经腹手术（0.47%）；输尿管宫颈段和盆段是最为常见的输尿管损伤部位；术中及术后2周内是输尿管损伤发现的高峰时段。随后陈教授利用手术视频指出了不良手术操作造成的是输尿管损伤，主要表现为：百克钳电凝后直接接触输尿管造成热损伤、过度牵拉输尿管、输尿管游离过度造成输尿管缺血节段性坏死、百克钳错误钳夹输尿管。随后陈教授结合手术视频展示了输尿管损伤的预防：尽量避免钳夹输尿管、无创伤钳钳夹输尿管、远离输尿管电凝切割组织、不在输尿管上直接电凝止血、不过度游离输尿管、保留输尿管的血供、不过度牵拉输尿管。利用在体女性输尿管解剖学研究，术前了解输尿管与腹主动脉和下腔静脉的关系、输尿管跨越髂血管的方式、输尿管宫颈段解剖可做到“心中有数”，减少和预防输尿管损伤。
8.授课题目：基于中国宫颈癌临床诊疗大数据的腹主动脉旁淋巴结切除术并发症调查及解剖学预防
腹主动脉旁淋巴结切除是妇科高难度手术之一，术中可能损伤下腔静脉、腹主动脉、输尿管、十二指肠等结构。陈春林教授本堂课首先介绍了基于大数据的腹主动脉旁淋巴结并发症调查结果，再从腹腔大血管的解剖学分析入手，向学员讲述如何避免和减少腹主动脉旁淋巴结切除术中的副损伤。陈教授从腹腔大血管上各分支之间的距离、不同解剖水平面腹主动脉与下腔静脉的关系、腹主动脉分叉后方的组织结构、不同解剖水平面输尿管与腹主动脉及下腔静脉的关系四个方面介绍了腹腔大血管及输尿管的解剖。提醒学员：腹主动脉紧贴下腔静脉仅占很小的比例；腹主动脉分叉后方84%为左侧髂总静脉；在肠系膜下动脉水平，右侧输尿管与下腔静脉右侧壁距离＜10mm占64%，清扫下腔静脉右侧淋巴结时应注意输尿管损伤；腹主动脉周围的淋巴结切除术是相对安全的，下腔静脉周围的淋巴结需注意下腔静脉损伤。随后，陈教授展示了变异的肾静脉、髂总静脉、动静脉异位、扭曲的腹主动脉等精美的变异血管图片，指出腹主动脉旁淋巴结切除术中注意预防变异血管的损伤。最后，陈教授介绍了腹主动脉旁淋巴结切除术数字化导航体系的应用，术中实时显示大血管、输尿管、淋巴结的位置，术前准确评估，充分了解病情可与病人进行满意沟通，在术中，可减少器械损伤的机会。最后，陈教授展示了术中实时三维导航的腹主动脉旁淋巴结切除术的手术视频，并介绍了下一步的三维导航的发展趋势，力求可以做到实时反映术者的操作定位，从而使术者手术时更加得心应手。
9.授课题目：基于中国宫颈癌临床诊疗大数据盆腔淋巴结切除术并发症调查及解剖学预防
陈教授首先介绍了基于中国宫颈癌临床诊疗大数据中宫颈癌严重手术并发症数据中的各项盆腔淋巴结切除手术并发症，如血管损伤、输尿管损伤、闭孔神经损伤等。随后陈教授介绍了基于该研究团队利用基于CT/MRI数据集的在体三维重建技术研究髂总动脉长度、髂血管动脉的变异情况、髂总静脉/髂外静脉/前内静脉的变异、在体髂总动脉后方毗邻的静脉结构类型、髂总动脉分叉后方结构及与髂总静脉分叉位置关系、输尿管横跨髂血管时后方结构、在体输尿管与骨盆漏斗韧带的关系、闭孔区域的正常及变异血管、骶前血管解剖，通过术前三维重建来实现术前精确评估，指导手术操作，减少盆腔淋巴结切除的并发症，真正做到解剖个体化，手术操作真人化。
会场瞬间
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