对于手术适应证扩展的探索
B型主动脉夹层腔内治疗的手术适应证来源于传统开放手术。由于传统手术并发症多和死亡率高，因此，严格规定了只有复杂性的B型主动脉夹层才能进行手术治疗，否则使用药物治疗。但是，由于腔内治疗的并发症及死亡率明显降低，因此，手术适应证的扩大就成为可能。欧洲进行了多中心的前瞻性INSTEAD研究，结论为腔内治疗5年生存率明显高于药物治疗。医院进行了回顾性研究，得到同样的结论。因此，B型主动脉夹层腔内治疗的手术适应证应该扩大，但扩大到何种程度，仍然值得研究。
主动脉弓部夹层
主动脉弓部的夹层指夹层未影响到升主动脉，但已影响到主动脉弓部，且腔内隔绝术会导致覆膜移植物封闭主动脉弓部的分支动脉，此类夹层我们可以称之为V2区夹层。治疗主动脉弓部夹层的方法主要包括杂交、烟囱、开槽、开窗及分支移植物。杂交手术通常是通过动脉旁路术去分支化，如通过升主动脉-无名干-左颈总-左锁骨下动脉旁路术，使原主动脉弓部分支完全由升主动脉供血，然后进行腔内隔绝术，覆盖原有分支动脉。烟囱技术是通过分支动脉内放入覆膜或裸支架，这些支架伸入主动脉弓，且夹于主体覆膜支架与主动脉壁之间，这一技术掌握起来较为简单，且表现出一定的有效性，但分支支架与主体支架之间的内漏一直令术者担忧。将移植物进行改良，开槽或开窗，可以治疗一部分主动脉弓部夹层的患者，但如何将槽和窗精确定位，以及如何防治内漏是这一技术不能完全推广的原因。分支移植物的发展或许可以解决主动脉弓夹层的问题，但如何顺利、准确、简便地释放，值得深入研究。
升主动脉夹层
虽然升主动脉夹层腔内隔绝术取得了成功，但前提条件是有足够和稳定的移植物锚定区，这样才能使覆膜移植物稳定地隔绝升主动脉的夹层裂口，这就要求升主动脉夹层的裂口局限于升主动脉的中端，前端距离冠状动脉开口＞1.5cm，后端距离无名干动脉＞1.5cm。但这类患者占升主动脉夹层的比例很少，因此，目前治疗急性期升主动脉夹层仍然以开胸手术为首选。但由于急性升主动脉夹层的高死亡率和开胸手术本身的创伤、并发症和死亡率，因此这一疾病的治疗仍是巨大挑战，或许随着腔内技术和器具的发展会逐步解决这一难题。
加强远期随访
主动脉夹层是不稳定的病变，主动脉壁本身的薄弱是造成和加重不稳定的主要原因。虽然经过腔内治疗，但仍然要警惕中远期并发症的出现，如近端逆撕、远端再破裂、近端内漏、移植物移位或脱节远端假腔持续性扩大、近端分支（左锁骨下动脉甚至左颈总动脉）闭塞及远端分支闭塞等，一旦随访发现，应积极治疗，避免严重后果。
来源：李海燕，景在平，毛燕君，张玲娟等主编.血管外科实用护理手册.上海：第二军医大学出版社，78-79.
《血管与腔内血管外科杂志》
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