作者：杨霖，刘艳杰，王效增，周铁楠，刘海伟，荆全民
单位：医院心血管内科
摘要目的
探讨主动脉穿透性溃疡（penetratingaorticulcer,PAU）的临床特点，评价药物及介入治疗的近远期疗效。
方法
回顾性分析年11月至年10月就诊于医院心内科和急诊科的例PAU患者，根据是否接受主动脉腔内修复术（endovascularaneurysmrepair,EVAR）分为EVAR组和药物治疗组，对两组临床及影像学表现、近远期疗效进行分析。
结果
（1）临床及计算机断层扫描血管造影（CTA）资料：与药物治疗组相比，EVAR组胸降主动脉溃疡患者比例较高（42.6%vs.20.9%，P=0.），溃疡直径较大[（21.31±1.75）mmvs.（7.30±3.27）mm，P＜0.]及溃疡深度较深[（13.68±2.29）mmvs.（5.73±3.73）mm，P＜0.]，差异有统计学意义。两组在性别比例、烟酒史、其他并存疾病及其余在院用药等方面比较，差异均无统计学意义（P0.05）。（2）近期随访情况：EVAR组发热患者比例高于药物治疗组，差异有统计学意义（21.5%vs.4.2%，P＜0.）。两组其他近期并发症比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。（3）远期随访情况：随访率为93.2%，两组患者病死率比较，差异无统计学意义（5.1%vs.1.5%，P=0.）。两组患者临床症状、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。（4）多因素回归分析显示，积极行EVAR是预防主动脉不良事件发生的独立因素。
结论
对于持续性疼痛、存在破裂风险、溃疡直径≥20mm或溃疡深度≥10mm及溃疡持续进展的PAU患者应积极行EVAR治疗，可获得与较小溃疡药物治疗相同临床疗效；积极行EVAR是预防主动脉不良事件发生的独立危险因素。
主动脉穿透性溃疡（penetratingaorticulcer,PAU）是指主动脉粥样硬化性斑块侵蚀和穿透内膜弹力板破入中膜的病变，并可在主动脉中膜形成局限性血肿，但不形成假腔的一类血管急症[1-2]。PAU作为急性主动脉综合征（acuteaorticsyndrome,AAS）的特殊类型之一[3]，虽与主动脉壁内血肿（intramuralhemotoma,IMH）、主动脉夹层（aorticdissection,AD）等具有相似的临床表现，但其病变特征、临床转归与其他类型AAS存在差异[4]，因此，掌握PAU的临床特征、诊治策略对于临床医生至关重要。本研究就医院13年期间PAU的诊治方案及患者近远期结果进行分析总结，为PAU患者的诊治提供参考。
1资料和方法
1.1一般资料
纳入年11月至年10月就诊于医院心内科和急诊科的PAU的患者例。应用血管扩张剂、钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂等降压药物，控制患者血压~/70~80mmHg（1mmHg=0.kPa）、心率60~70次/min，必要时应用止痛剂或冬眠制剂等，对于溃疡直径＜20mm或溃疡深度＜10mm患者行药物对症治疗，并密切随访观察。根据是否接受主动脉腔内修复术（endovascularaneurysmrepair,EVAR）分为EVAR组86例和药物治疗组62例。符合以下条件的患者接受EVAR[5]：（1）持续性疼痛，以及存在破裂的症状，如快速增长的PUA、相关主动脉周围血肿或胸腔积液；（2）溃疡直径≥20mm或溃疡深度≥10mm的无症状性PUA，最终入选例PAU患者，其中86例（58.11%）患者行EVAR治疗。
1.2手术方法
在心血管导管室行全身麻醉，采用穿刺左桡动脉插管行主动脉造影，全面了解溃疡病变部位、形态与累及范围，测量溃疡据左锁骨下动脉开口外缘距离及参考血管直径，选择覆膜支架的近端直径大于10%~15%参考血管直径。切开股动脉作为手术入路，覆膜支架输送系统确保在真腔内沿超硬导丝经腹主动脉将支架送入主动脉溃疡破口处，覆膜支架被逐渐释放以封闭溃疡破口处。如果封堵左锁骨下动脉开口，需行椎动脉造影提示为右侧优势型及均衡型。
1.3术后用药
EVAR术后积极应用血管扩张剂、钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂等降压治疗，控制血压低于/90mmHg，必要时应用止痛剂或冬眠制剂等镇静。患者未发热、无血象高，均不常规预防性应用抗生素。因异物反应导致发热者口服吲哚美辛25mg，每天3次，至术后3~5d。
1.4随访情况
患者出院后，以门诊、电话或信函等方式对患者进行随访。患者出院后1个月、6个月、1年进行随访，之后每年随访1次。随访内容主要包括血压及心率控制情况、临床症状、死亡情况及其他并发症[包括新发冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、新发心律失常、新发心力衰竭、新发脑卒中、新发糖尿病、新发肾功能不全等]的发生。
1.5统计学分析
应用SPSS22.0版统计软件进行分析。计量资料以（均数±标准差）表示，正态分布资料的组间比较采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，组间比较应用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。采用Logistic多因素回归分析高血压、冠心病及是否行EVAR等与主动脉并发症的发生的相关的危险因素。
2结果
2.1两组患者基线资料比较
两组入院时体质量指数[（26.10±3.48）kg/m2vs.（25.06±3.66）kg/m2，P=0.]、血压[收缩压：（.50±19.53）mmHgvs.（.65±32.67）mmHg，P=0.；舒张压：（86.09±12.16）mmHgvs.（90.63±15.11）mmHg，P=0.]、心率[（78.09±12.21）次/minvs.（79.86±10.46）次/min，P=0.]比较，差异无统计学意义；EVAR组年龄低于药物治疗组，差异有统计学意义[（61.06±10.38）岁vs.（67.95±10.48）岁，P＜0.]；EVAR组高血压病史、既往应用钙离子通道阻滞剂（calciumchannelblockers,CCB）及β-受体阻滞剂患者比例均高于药物治疗组，差异有统计学意义（P0.05）；两组其他临床资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），详见表1。
2.2主动脉增强计算机断层扫描血管造影结果
EVAR组主动脉弓部溃疡患者比例低于药物治疗组，胸降主动脉溃疡患者比例高于药物治疗组，差异有统计学意义；EVAR组溃疡直径[（21.31±1.75）mmvs.（7.30±3.27）mm，P＜0.]及溃疡深度[（13.68±2.29）mmvs（5.73±3.73）mm，P＜0.]均大于药物治疗组，差异均有统计学意义。两组溃疡数目[（1.06±0.24）个vs（1.11±0.37）个，P=0.]及其他影像学资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），详见表2。其中EVAR组有1例患者因转变为AD行EVAR治疗，药物治疗组未发现溃疡持续变大或演变为AD需EVAR介入治疗的患者。
2.3主动脉腔内修复术情况
86例PAU患者行EVAR，手术操作成功率%，主动脉弓部参考血管直径为（29.78±4.50）mm，置入主动脉覆膜支架（1.05±0.21）枚，支架长度（.24±34.67）mm，支架近端直径（33.40±3.07）mm，支架远端直径（32.70±3.14）mm，封闭左锁骨下动脉开口25例（29.07%）。3例患者（3.49%）术中残留少许内漏。
2.4患者在院期间用药情况
EVAR组服用CCB、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinIIreceptorblockers,ARB）、利尿药、抗血小板药物、他汀类药物的患者比例均高于药物治疗组，差异均有统计学意义（P均0.05），详见表3。
2.5两组患者近期随访结果比较
EVAR组发热患者比例高于药物治疗组，差异有统计学意义（P0.05）；两组其他近期并发症比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），详见表4。
2.6两组患者远期随访结果比较
对例出院患者进行随访，其中10例失访，随访率93.20%。随访时间（30.99±26.23）个月。EVAR组77例，药物治疗组60例。死亡9例：其中EVAR组7例，主动脉源性死亡3例，心源性死亡1例，其他原因死亡3例；药物治疗组2例，心源性死亡1例，其他原因死亡1例。两组病死率比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）；两组患者临床症状、并发症（包括新发冠心病、新发心律失常、新发心力衰竭、新发脑卒中、新发糖尿病、新发肾功能不全及新发肿瘤）比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），详见表5。
2.7多因素回归分析结果
对影响主动脉不良事件的多个因素进行分析，多因素回归分析结果显示，积极行EVAR是预防主动脉不良事件发生的独立危险因素，而年龄、性别、高血压病史、冠心病史、糖尿病史等均不是主动脉不良事件发生的独立危险因素，详见表6。
3讨论
PAU是AAS中的一种类型，临床少见，只占AAS的2%~7%[6-7]，在临床中容易漏诊。它是一种罕见的病理变化，动脉粥样硬化斑块可能通过溃疡或侵蚀内弹力膜进入主动脉中膜，导致PAU[6,8-9]。PAU的临床表现与AD相似，然而PAU具有特殊的病理改变及预后[4]，与AD患者比较，PAU患者的年龄及主动脉直径较大[10-11]。EVAR目前已成为StanfordB型主动脉夹层的主要治疗方式之一，且近远期疗效好[12]。然而，对于PAU治疗方式的选择存在争议。既往对于有症状和出现破裂的PAU患者通常进行外科手术治疗[13]。对于非复杂型StanfordB型PAU（未破裂及无器官缺血表现），应进行药物治疗，并进行连续的影像监测（ⅠC）；对于复杂型StanfordB型PAU（持续性疼痛、溃疡直径≥20mm或溃疡深度≥10mm及溃疡持续进展），欧洲指南建议行EVAR治疗（ⅡaC）[14]。本研究中，EVAR组溃疡直径为（21.31±1.75）mm，溃疡深度为（13.68±2.29）mm，EVAR治疗适应证与指南一致。EVAR组溃疡直径及溃疡深度较药物治疗组明显增大，研究结果获得了与较小溃疡药物保守治疗相同的临床获益。EVAR组近期随访发热患者比例明显高于药物治疗组，这与EVAR患者考虑为腔内修复术后综合征，对覆膜的变态反应有关，经对症给予非甾体类消炎药5~7d后患者好转。其中EVAR组有1例因转变为典型AD行EVAR治疗，药物治疗组未发现溃疡持续变大或转变为典型AD患者。积极控制患者的血压、心率，定期随访，并监测其影像学变化，可及时采取介入治疗。术前严格掌握患者适应证，准确对其进行影像学评价，且EVAR手术术中注意监护及手术操作，围术期注意血压管理，有利于降低围术期及近期主要不良心血管事件的发生。
PAU的临床转归及临床管理仍存在争议，据文献报导，PAU的主动脉破裂率（42%）明显高于IMH（35%）和AD（3.6%~7%）[15]。Cho等[16]研究中指出，EVAR与单纯药物治疗相比，可以降低PAU患者转变为夹层及破裂的可能，且近远期预后无明显差异；对于无症状PAU患者，在急性期行药物治疗，并进行密切的的随访，尽早发现病情恶化，并早期进行干预治疗，可以改善PAU患者的预后及转归。在本研究中，EVAR组溃疡直径及溃疡深度均明显大于药物治疗组，但EVAR组与药物治疗组在近远期随访结果上差异均无明显统计学意义（P0.05）。EVAR治疗PUA，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，积极控制患者的血压、心率，显著提高了患者的生活质量，具有良好的近期及远期疗效。
本研究发现积极行EVAR是预防主动脉不良事件发生的独立危险因素，对于溃疡直径≥20mm，溃疡深度≥10mm的PAU患者应该强化治疗策略，积极行EVAR治疗，尽可能降低病情进展的可能，使患者获得良好的近远期疗效。同时，是否合并冠心病可能是影响主动脉不良事件发生的独立危险因素，本研究尚未明确，因此，需要扩大样本量进一步求证。
综上所述，对于持续性疼痛、存在破裂风险、溃疡直径≥20mm或溃疡深度≥10mm及溃疡持续进展的PAU患者应积极行EVAR治疗，可获得与较小溃疡药物治疗相同临床获益；积极行EVAR是预防主动脉不良事件发生的独立危险因素。
参考文献（略）