作者：金辉（昆明医院）
越来越多的主动脉腔内修复（thoracicendovascularrepair，TEVAR）手术应用于主动脉夹层，挽救了数以万计的患者。同时，TEVAR的并发症尤其严重并发在也日益引起业内重视，文献报道TEVAR手术后内漏发生率5-30％，截瘫发生率0.6-3.6％，脑卒中2.8-3.2％，夹层逆撕1.4-20％，左上肢缺血0-35％，入路血管损伤2-15％[1,2,3,4,5]。本中心自开展此手术以来至年12月，各类并发症发生率明显低于平均数值，回顾分析经验认为规范、有序的术前评估是有效降低并发症的手段之一。体会如下：
一、明确主动脉夹层的诊断和分型。ESC主动脉疾病诊治指南明确指出CT是主动脉疾病诊断、危险分层和治疗的核心[6]。与其他影像学检查比较，其优点包括短暂的图像获取和处理时间，能够获得整个主动脉完整的三维数据。根据CTA上近端破口的位置和夹层累及的范围可以明确夹层的类型。
1经典分型DeBakeyI型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或／和腹主动脉，其中病变局限于膈上者为IIIA型，累及膈下者为IIIB型。
Daily和Miller提出凡升主动脉受累者为StanfordA型（包括I型和II型），又称近端型；凡病变始于降主动脉者为StanfordB型（相当于DeBakeyIII型），又称远端型。StanfordA型约占全部病例的2/3，StanfordB型约占1/3。
2特殊类型局限的的内膜撕裂、主动脉壁间血肿、穿透性动脉粥样硬化性溃疡。
二、明确主动脉夹层的分期以及夹层病变的性质通过详尽的病史采集以及体格检查（腹部体征、外周浅表动脉搏动）、实验室检查（肝肾功能评估）、影像学资料（CTA上内脏和肢体动脉供血是否受到影响）可以明确以上问题。
1主动脉夹层的分期传统的分期方法将起病2周以内的主动脉夹层定义为急性主动脉夹层，超过2周则为慢性主动脉夹层。分期的原因是:急性期主动脉夹层并发症发生率尤其是破裂率远远高于慢性期夹层；对于急性StanfordB型夹层来说，施行TEVAR术的并发症，尤其是术后逆撕、新发破裂等要高于慢性期B型夹层。
2夹层病变的性质对于急性StanfordB型夹层来说，主要分为复杂型及稳定型两种。急性复杂型StanfordB型夹层的是指存在持续性或反复性疼痛、药物不能控制的高血压、早期主动脉扩张明显、存在内脏、肢体灌注不良和破裂征象（血胸、主动脉周围和纵隔血肿增大）的夹层。稳定型StanfordB型夹层是一个相对的概念，指的是无持续的胸背痛、可控制的高血压以及不存在灌注不良的夹层。对于以上问题的明确极为重要，直接决定了治疗方式和手术时机（详见外科治疗部分）。
三、药物治疗药物治疗既可成为稳定型StanfordB型夹层的独立治疗方法，也是需要外科手术或腔内治疗的StanfordA型夹层和复杂性StanfordB型夹层在急性期的前期基础治疗，此外，还是降低术后复发风险的重要治疗手段。主要包括镇静、镇痛，严格控制血压和左心室收缩速率，从而达到减小主动脉的血流剪切力、延缓夹层范围进一步扩大的目的。
1持续监护。一经确诊，应尽快转入监护室，并使用吗啡类药物镇痛；一般推荐控制收缩压于-mmHg以下（具体情况还应根据患者基础血压而定）。对于血流动力学不稳定伴有呼吸道不畅的患者必要时应行气管插管。
2严格控制心率。目标为60-80次/分。起始治疗药物推荐静脉使用β受体阻滞剂：普洛奈尔（1-10mg负荷剂量，以后3mg/h）或拉贝洛尔（起始剂量20mg，以后20-80mg/10min,总量mg）；对于有哮喘或心功能不全的患者，可试用艾司洛尔（起始负荷剂量ug/kg,维持剂量50-ug/kg/min），因为其药物半衰期短，仅为9分钟，可由小剂量开始使用，边治疗边观察；对于有完全不能耐受β受体阻滞剂的患者，可供选择的药物有维拉帕米和地尔硫卓。
3严格控制血压。如果心率控制良好而血压仍偏高时，则应加用硝普钠（推荐静脉使用剂量0.25-0.5ug/kg/min）并持续监测。此外，ACEI类药物以及尼卡地平、地尔硫卓、维拉帕米等药物的使用也常常能获得良好的降压效果。需要说明的是，在没有使用β受体阻滞剂的情况下，不宜单独使用硝普钠，因为后者可激活交感神经反射，从而加强心室收缩和主动脉的剪切力。此外还应避免应用直接的血管扩张药物（如：肼屈嗪），因为使用该类药物难以获得持续稳定的降压效应并且会增加剪切力。
四、外科治疗主要包括手术指征的把握、治疗时机的选择和施行手术治疗尤其是腔内治疗前进一步的评估。
1手术指征争议较多，需要明确的是并非所有B型夹层都需要手术治疗。对于稳定型StanfordB型夹层和慢性StanfordB型夹层来说，既往的证据指向：单一药物治疗不劽于手术治疗；而反对方学者的理由则是：以上结论来源于前胸主动脉腔内修复时代“Pre-tevarera”。
ESC主动脉疾病诊治指南提出：复杂型StanfordB型夹层推荐TEVAR（Ic）可考虑开放手术治疗（IIbc）；稳定型StanfordB型夹层推荐药物治疗（Ic）,可考虑TEVAR（IIab）[6]。
目前较为公认的在施行手术（开放及TEVAR）的指征包括：StanfordA型夹层和复杂型StanfordB型夹层：（1）夹层破裂出血；（2）主动脉周围或纵隔血肿进行性扩大；（3）夹层主动脉直径快速增大；（4）主动脉重要分支严重缺血；（5）无法控制的疼痛和高血压。此外还包括穿透性溃疡和瘤体直径≥50mm或随访发现每年内径增加＞10mm的夹层动脉瘤。
2手术时机stanfordA型夹层应紧急手术治疗，诊治指南作了说明。对于复杂型StanfordB型夹层应在急性期行手术治疗，优先考虑TEVAR；对于稳定型StanfordB型夹层如考虑手术治疗，应在急性期后施行TEVAR。
3影像学上的评估要点
（1）近端破口位置和近端锚定区的确定近端破口及其与主动脉弓三大分支的距离是首先明确的问题。现有的大动脉支架，均要求近端锚定区至少15mm。如果锚定区过短将增I型内漏的风险。
理论上说，最理想的近端锚定区为左锁骨下动脉（leftsubclavianarteryLSA）开口以远，这样可避免对上肢及颅内血供的干扰，可在实际工作，由于破口位置及主动脉弓弓形特殊，往往需要延长近端锚定区。
（2）弓上分支的处理主要分为以下两种情况：一种是需完全覆盖LSA，较为常见，但在LSA的重建问题上争议较大；另一种情况则是锚定区在左侧颈总动脉（left克白灵苏孜阿甫片控制白斑发展