4月4日，一老年男性突发性胸背部剧烈疼痛，来我院急诊就医。急诊医生接诊患者后，迅速排除了急性心肌梗塞，同时结合患者的高血压病史，考虑到主动脉夹层可能。通过给病人做增强CT检查，明确患者罹患了主动脉夹层（StanfordB型）。这是一种极为凶险的疾病，病人随时可能会发生主动脉破裂、导致大出血引发死亡。基本没有补救的方法，而且此类病人不适于长途搬运，就近治疗几乎成为唯一选择。心外一科王宏涛副主任医师接诊了病人，及时将病人转运至外科监护室。通过平卧制动、镇痛、降压、监护生命体征等一系列治疗，病人的胸痛症状迅速缓解，情况得到了初步稳定。但动脉上的破口仍然存在，患者随时还有生命危险，只有通过介入治疗，将动脉内膜破口封闭后，才有可能挽救患者的生命。心外一科郑诒璋主任医师、王宏涛副主任医师通过详细查看增强CT资料、测量数据后，决定给患者行主动脉夹层腔内修复术（这是一种通过释放覆膜支架来封闭动脉内膜破口的介入治疗方法）。但患者的实际情况却出了一道难题，通常在主动脉内释放覆膜支架，需要有一段正常无病变的血管作为锚定区来稳定支架，保证内膜破口封闭完整不继续向内漏血，患者的破口距主动脉的弓上分支较近，在封闭破口的同时可能会完全封闭弓上分支，导致脑血管意外事件。从CT上可看到，破口位于主动脉弓降部小弯侧，并向上逆撕至左锁骨下动脉。针对这种情况，专家组给出了两套治疗方案。A方案：将覆膜支架在体外打开一部分，在预订位置开窗后，再组装支架放入主动脉内，将开窗处对准左锁骨下动脉后释放，并在左锁骨下动脉内放置支架，从而保证了弓上分支的血流通畅。B方案：如术中动脉造影显示锚定区足够，则保留部分左锁骨下动脉开口，选择可以二次释放的主动脉覆膜支架（此类支架通过后释放技术，可以调整在血管内的位置后二次释放，从而达到精准定位的目的），不做其他处理，（因左锁骨下动脉开口并不宽，且在主动脉汹涌的血流当中释放支架，支架极易漂移导致偏离预订位置，精准定位和稳定的释放支架对术者的要求极高）；术中完全释放完支架后再次造影如发现左锁骨下动脉被完全封闭而导致无血流，需要采取补救措施为经左锁骨下动脉机械开窗。经过精心准备并排除手术禁忌症，4月6日，对患者在全麻下行术。术中主动脉造影后确定了破口位置及锚定区，破口位于弓降部小弯侧，距左锁骨下动脉开口前端15mm，故选择B方案。部分释放支架后再次造影，精准的调整支架位置后二次释放，再次主动脉造影提示左锁骨下动脉开口覆盖3/4，并可见左锁骨下动脉内血流畅通，主动脉破口封闭完整，未见内漏。在完成治疗目的的同时，最大程度地简化了手术步骤。患者平安返回监护室，术后两日转回普通病房，并于近日行增强CT检查明确术后恢复情况。CT可见主动脉夹层近端破口封闭完整，未见内漏，左锁骨下动脉血流畅通，通过这样的微创治疗，成功的挽救了一个随时可能会死亡的病人。主动脉夹层介入治疗，至今在我院也开展了十多年了，从开始单一地放支架，到后期支架体外开窗、覆膜支架加架桥等杂交治疗，使复杂病变的病人也能进行介入微创治疗，解决了很多实际问题。近年随着技术不断提高，遇到一些病人的时候也越来越倾向于简单化处理，就如本例病人通过精准的定位释放支架，既达到治疗目的，又避免了封闭弓上分支造成的脑血管意外可能，并降低了治疗风险和治疗费用。对于本例患者的治疗，也提现了医者的初心——患者利益最大化。（心外一科王宏涛）相关链接：主动脉夹层作为一种灾难性疾病，是由于高血压等因素造成的主动脉内膜破裂，引发动脉壁中层撕裂形成假腔，血流在假腔内流动，由于发病位置的特殊性，导致了极高的死亡率。据资料报道，未经治疗的主动脉夹层患者，早期病死率高达1%/年，90%在一年内死亡。通过及时对主动脉夹层患者进行药物、手术和介入治疗，能明显的提高生存率。主动脉夹层的常见症状为胸部剧痛、休克、高血压等。医院心外一科咨询
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