古医学研习会第11期
共同分享，共同收获
作者/高佳华
导读：北京中医医院内分泌科主任赵进喜老师医学底蕴深厚、临床实践水平极高，小编有幸听过他的几次课，并在实习时跟随几次查房，受益匪浅。现根据我的笔记和网上文献将他的理论、经验总结如下，既整理了自己的思路，又飨读者，不亦乐乎？
辨体质、辨病、辨证，三位一体诊疗模式
总论
一、辨体质
体质缘于不同个体生理情况下脏腑功能存在不平衡、气血阴阳盛衰存在差异所致，体质形成与先天遗传和社会地位、生活习惯、精神状态等环境因素有关。不同体质易受病邪不同，易发疾病不同，发病后临床表现和转归不同，所以日常养生和疾病治疗方法自然也当有别。
《内经》中有按五行分为木火土金水五行人，还有根据气血阴阳多少分成太阳、少阳、太阴、少阴、阴阳和平五类人。赵进喜老师根据《伤寒论》提出了三阴三阳系统论及体质分类法。
二、辨病
医圣张仲景《金匮要略》更以“辨某某病脉证并治”名篇，具体论述多先明确疾病，再进一步辨证选方，辨病与辨证相统一。清代徐灵胎《兰台规范》指出：“欲治病者，必先识病之名，能识病名，而后求其病之所由生，知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法，一病必有主方，一病必有主药”。《内经》提出“谨守病机”“有者求之，无者求之”，认为病机是导致疾病发生发展的关键，可以通过临床症状得以体现，但具体临床实践过程中无论是否具备典型临床表现，都必须时时牢牢把握病机。病机才是疾病的核心！
三、辨证
辨证是医者遵照中医理论，应用各种辨证方法，根据四诊所得临床资料，进行归纳分析抽象思维所得，有时难免会存在主观成分。而辨方证强调“有是证，用是方”，方药与临床脉证直接相联系，更为客观而便捷。所以伤寒大家刘渡舟教授等非常重视辨方证的方法。经方临床家胡希恕先生更认为“辨方证是辨证论治的顶端”。其实，方证的形成与体质、疾病都是密切相关的。明辨体质，“谨守病机”，是“辨方证”以取得良好疗效的基础。
详解
太阳系统是人体肌表抵御外邪、营卫调和功能的概括，有关于肺与督脉、足太阳膀胱经络；阳明系统是人体胃肠通降、传导化物功能的概括，有关于胃肠；少阳系统是人体调节情志、生发阳气、疏利气机功能的概括，有关于肝胆；太阴系统是人体脾胃运化、化生输布水谷精微功能的概括，有关于脾胃大小肠；少阴系统是人体内部阴阳固秘、水火交济功能的概括，有关于心肾；厥阴系统是人体控制情绪、潜藏阳气、平调气机功能的概括，有关于肝肾脾胃。
三阴三阳不同体质者遭遇外邪、情志失调、饮食失节、劳倦内伤等病因而发病，由于“从化”的机转，很容易表现为相应的三阴三阳六系统病变。体质也不是割裂的，很多人是两三种体质兼有。
太阳体质分为卫阳充实之人、卫阳虚弱之人、卫阳亢盛之人。
卫阳充实之人，体质壮实，腠理致密，卫阳充实，机体抗邪能力较强，感受外邪，易表现为发热、恶寒、身痛、无汗等表实证（太阳病伤寒）。这类人群虽然是阴阳平衡、气血充足之人，在养生方面依然要注意：饮食有节制、起居有规律、不过度劳累。如果感冒了，可以选择姜葱茶，用三片姜、三段葱白一起煮水喝，然后蒙上被子——尤其是手和脚——微微出汗。此外，生姜红糖水也不错。
卫阳虚弱之人，体质虚弱，腠理疏松，卫阳不足，平素易感，感受外邪，易表现为发热、恶风、汗出等表虚证（太阳病中风）。这类人群不适合吃苦寒类食物，比如苦瓜、冰镇的东西；也不适合吃太辛辣的食物；注意根据天气添减衣服；平时保健可以艾灸足三里穴，增强抵抗力。如果有过敏性鼻炎的人，还可以按揉迎香穴和风池穴。
卫阳亢盛之人，体质较强，阳气过盛，或素有内热，感受外邪，则表现为发热重、恶寒轻、头痛、咽痛、汗出不畅、口渴等表热证（太阳病温病、风温）。可见于呼吸道疾病、过敏性疾病等。这类人群不适合吃温热和辛辣的食物。比如：羊肉、狗肉、花椒、大料、孜然、生姜、葱之类的。推荐吃清凉的食物，但不是冰镇的食物，比如：苹果、梨、荸荠、百合；双花茶（金银花配甘草、胖大海或者罗汉果）。
阳明体质分为胃阳亢盛之人、胃热阴虚之人、胃寒气实之人。
胃阳亢盛之人，又称为“关云长型”。这类人群体格壮实，肌肉丰满，胃肠消化功能好，食欲亢进，平素能吃能睡，工作效率高，发病易表现为发热、大便干结的阳明腑实证。这类人群胃气比较强，有时候会有“胃火”的表现，容易牙龈炎、牙周炎，而且容易大便干结。可应用小陷胸汤（赵老师常用方）。胃阳亢盛之人应该多吃粗粮和蔬菜，薯类、瓜类、蔬菜类（芹菜、油菜、大白菜、萝卜等）。而禁食辛辣刺激性食物，像一些调料（孜然、十三香、砂仁、肉蔻、花椒、大料等）都不适合胃阳亢盛之人食用。苦瓜、蒲公英、苦菊、苦菜、燕麦、莜麦、海带等适合于胃阳亢盛之人。
胃热阴虚之人，体格较弱，体形较胃阳亢盛之人要瘦，食欲较好。习惯性便秘的胃热阴虚之人，可以选用麻子仁丸进行调理，可以养阴润肠通便。这类人群适合吃：桃仁、杏仁、黑芝麻、冬瓜仁、蜂蜜、黑木耳、银耳、莲藕、黑米等。
胃寒气实之人，体质尚壮实，食欲好，有大便不畅倾向，但平素畏寒、不任生冷饮食，发病易表现为大便不通、胃痛、呕吐等胃寒实证。强调适量吃高纤维素的食品，比如芋头、土豆、红薯、荞麦、莜麦、玉米、海藻。
少阳体质分为少阳气虚之人、气郁之人、郁热之人。
少阳气虚之人，以林黛玉为代表，体质虚弱，体力不足，性情忧郁，喜悲观，发病易表现为胸胁胀满，情志抑郁，疲乏无力，腹胀腹泻，妇女月经不调等证。平常适合食用黄花菜、香橼、佛手、橘子、橙子、柑子等，月季花、玫瑰花、茉莉花、薰衣草泡水也可以起到疏肝解郁的效果。在用药上可以参考逍遥丸。由柴胡、芍药、当归、川芎、白术、茯苓、甘草组成，不仅可以改善月经病，对祛除黄褐斑也有一定的好处。同时少阳气虚体质的人也要注意日常的情绪调节。
少阳气郁之人，体质相对稍好，平素性喜抑郁，体力尚可，发病易表现为胸胁苦满，抑郁心烦，恶心呕吐，口苦咽干，头晕耳鸣等证。与少阳气虚相比，郁热的成分多一些。应用小柴胡汤之证。平时可以适当喝一些薄荷、大麦茶，或者用大鱼际叩击两乳中间的膻中穴和深呼吸练习，也可以疏肝解郁。
少阳郁热之人体质较强，体力较好，或素有内热，喜生气，发病易表现为心烦易怒、头晕头痛、口苦咽干、胁痛腹满等证。少阳郁热与厥阴证很接近了，临床可应用大柴胡汤、龙胆泻肝汤。眼疾之人多此体质。在饮食方面不可吃辛辣食物，要选用苦瓜、苦苣、草决明、苦丁茶等清凉降火的食物。少阳郁热之人每天晚上用热水泡脚后，可以用手心搓脚心涌泉穴，如果血压高，可以用吴茱萸研成药面，用醋或水调成糊状，包上纱布或用膏药贴到涌泉穴的位置，可以引火下行，改善高血压的症状。
太阴体质分为太阴气虚之人、太阴阳虚之人、太阴湿阻之人。
太阴气虚之人，即通常说的脾气虚，这类人体质虚弱，体力不足，进食生冷油腻，有腹泻倾向，发病易表现为腹满胀痛、呕吐、腹泻等证。在养生上应该多进食：小米、山药、高粱米、白扁豆、荷叶、莲子、大麦茶、红茶、花茶、蜂蜜、生姜、大枣等。而不要食用生冷寒凉和太过油腻的东西，像海鲜一类，同时高纤维素的食物，如芹菜、海带、芋头一类的也不主张多吃。要多喝粥，在熬粥的时候可以适当加入芡实（也就是鸡头米）。像山药莲子粥等都可以经常食用。同时可以练习健胃功，类似于站桩功，但是需要将意念放于神阙穴。
太阴阳虚之人，这类人群通常体质虚弱，体力不足，平素畏寒，四肢不温，大便糖稀，发病易表现为腹满冷痛，畏寒肢冷，呕吐下利清水等证。最典型的症状就是怕冷。在饮食上要注意食用偏于温性的食物，如生姜、干姜、良姜、砂仁、豆蔻、茯苓、大枣、山药、芡实、莲子、黄米、乌龙茶、红茶等。同时也不主张吃生冷、油腻和高纤维素的东西，像芋头、红薯、苦瓜、苦苣、白萝卜、苦丁茶之类的都不主张食用。在用药方面可以参考理中汤，又叫人参汤，由人参、白术、干姜、甘草组成。成药有理中丸、附子理中丸、桂附理中丸等。
太阴湿阻之人体质较弱，体型虚胖，或素有痰湿，发病则表现为头重、肢体沉重、脘腹胀满、口中粘腻、大便不爽等证。在饮食上应该注意少吃油腻的东西，可以多吃有健脾作用的食物，如：山药、莲子、荷叶、苏叶、红曲、海带、紫菜、普洱茶、白茶等。
少阴体质分为少阴阳虚之人、少阴阴虚之人、少阴阴阳俱虚之人。
少阴阴虚之人，以三国时期的诸葛亮为代表人物，这类人群体质虚弱，平素怕热，喜思考，有失眠倾向，口舌易生疮，性功能虚性亢奋，发病易表现为发热、心烦、失眠、五心烦热、遗精等证（少阴热化证）。可应用黄连阿胶汤。在饮食上可以多吃黑色的食物，比如黑豆、黑芝麻、黑米等，肉类可以选择猪肉、兔肉、驴肉等，此外，甲鱼、乌鸡也有养阴的作用。水果方面推荐苹果、梨、桑葚等。同时要避免吃温性食物，比如：羊肉、鹿肉、鹿鞭、鹿茸、桂圆肉、菠萝蜜、榴莲、花椒、大料、孜然、砂仁、豆蔻等都不适合阴虚的人食用。少阴阴虚的人容易口腔溃疡、嗓子干，所以在药物选择上比较适合沙参、麦冬，胖大海一起泡水喝，可以滋阴润燥。
少阴阳虚的人体质虚弱，平素畏寒，腰膝酸冷、性功能减退，发病易表现为畏寒肢冷、腰膝冷痛、神疲思睡，甚至可见四肢厥冷、冷汗淋漓等阳衰危证（少阴寒化证）。可应用真武汤、苓桂术甘汤、麻黄附子细辛汤。在具体养生方面推荐温补肾阳的药食，如：海参、虾仁、生姜、小茴香、胡椒、大葱、桂皮、桂枝。而寒凉的诸如螃蟹、苦瓜、苦苣、苦丁茶、绿茶、莲子心等都不适合少阴阳虚的人。少阴阳虚的人可以辨证使用金匮肾气丸、五子衍宗丸。在冬季，当归生姜羊肉汤也是个不错的选择，可以温中散寒、温补肾阳。
少阴阴阳俱虚之人，这类人群体质虚弱，体力不足，神疲气短，易冷易热，发病则表现为四末冷凉而手足心热，心悸气短，心烦而神疲，甚至出现四肢厥冷、汗出淋漓、躁扰不宁，或神昏，脉微欲绝等阴阳两脱险证。少阴阴阳俱虚的人可以辨证使用右归丸、龟鹿二仙胶、人参胡桃汤、人参蛤蚧散等。
厥阴体质分为厥阴阳亢之人、阴虚阳亢之人、虚阳亢奋之人。
厥阴阳亢之人，最典型的代表是三国时期的张飞。这类人群体质壮实，性急易怒，控制情绪能力较差，发病易表现为头晕目眩，头胀头痛，或胃脘灼热疼痛，自觉气上撞心等证。厥阴阳亢体质的人在饮食方面推荐桑菊饮，就是用桑叶和菊花适量泡水喝。同时苦丁茶、草决明（使用时需砸碎）、向日葵类花、石决明、牡蛎、珍珠粉等都比较适合厥阴阳亢体质的人。在中成药方面，推荐天麻钩藤饮。厥阴阳亢体质的人不适合吃羊肉、狗肉、人参、鹿茸等温补的东西，也建议最好不要喝酒，尤其是白酒。可以在晚上睡觉之前用温水泡脚，然后搓脚心涌泉穴，一可以补肾，二可以引火下行。或者也可以用吴茱萸的粉末贴涌泉穴，但是糖尿病患者要掌握用量，不要引起皮肤损伤。
阴虚阳亢之人，这类人群体质较虚，体力相对不足，平素控制情绪能力较差，易怒，发病易表现为咽干口燥，头晕眼花，耳鸣，烘热汗出，失眠健忘，腰膝酸软等证。阴虚阳亢体质的人推荐使用：黑豆、知母、桑叶、桑葚、黑芝麻、生地、黄精、海参、牡蛎、当归、熟地等。同时用枸杞子配菊花泡水喝，或者辨证使用杞菊地黄丸都不错。桑麻丸主要由桑叶、黑芝麻组成，适合于阴虚阳亢体质、又伴有烦躁易怒、头晕耳鸣、掉头发等症状的人使用。可以用黑芝麻15克/12克，桑叶12克/9克煮水喝也会有不错的效果。
虚阳亢奋之人，这类人群体质虚弱，体力严重不足，神疲乏力，性急易躁，发病则表现为头晕眼花，虚烦不宁，头痛耳鸣，腰膝酸冷，甚至出现面红如妆，时时汗出、四肢厥冷等危证。
参考文献：辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式理论与实践
赵进喜教授为您开讲“分清体质好养生”
心系疾病
脉分阴阳，以脉领证
阳：数、滑、促。心火、痰火、阴虚、气阴两虚。可应用黄连阿胶汤、朱砂安神丸、黄连、苦参、赤芍等。（黄连、苦参减心率）
阴：迟、缓、涩、结。寒、湿、痰湿、血瘀、气虚、阳虚、阴阳俱虚。可应用麻黄附子细辛汤、麻黄、桂枝、淫羊藿（升心率）等
魏执真治疗心率失常，阳脉加生地、赤芍、丹皮，阴脉加独活、陈皮、半夏；治疗冠心病主张理气活血，阴脉、阳脉皆加香附、乌药。
调治心脉，五脏相关
心胃、心脾同治：路志正：健脾化湿法
心肝同治：丹参饮、香苏散、血府逐瘀汤（桔梗、牛膝很重要）
心肺同治：宣通气机：茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤
心肾同治：交济水火：保元汤、麻黄附子细辛汤、天王补心丹
三焦论治
上焦风热、迫击营血：银翘散、生脉散治疗心肌炎。
中焦湿热、阻遏气机：加味香苏散、黄连温胆汤、葛根芩连汤治疗冠心病。
湿温外受、三焦不畅：三仁汤治疗心肌炎、冠心病。
热灼下焦、真阴受损：三甲复脉汤治疗心肌炎、心率紊乱。
中西汇通
心肌缺血：丹参、桃仁、红花、赤芍
心率紊乱：苦参、淫羊藿、甘松
心衰：炒葶苈子、丹参、车前子、红参、北五加皮（含洋地黄成分）
风湿病
部位用药
颈项：葛根、羌活
肩背：姜黄
脊背：狗脊、羌活、独活
腰部：狗脊、续断、杜仲、桑寄生
上肢：桂枝、桑枝
下肢：川怀牛膝、木瓜、萆薢、土茯苓
辨痰瘀
痰：寒、湿、风。半夏、胆南星、白芥子、竹沥水、姜汁（竹沥和姜汁亦可疏通经络）
瘀：普通血瘀、络脉瘀结。
桃仁、红花
鸡血藤、桑枝等各种藤、枝。舒经活络
全蝎、蜈蚣、白花蛇舌草。搜风通络
对症用药
疼痛：芍药甘草汤、龙马自来丹、乌头煎
麻木：黄芪桂枝五物汤
屈伸不利：伸筋草、络石藤、木瓜
肿胀：萆薢、土茯苓、海桐皮
畸形：胆南星、半夏、白芥子
赵进喜老师语录
1、《金匮要略》是在辨病基础上辨方证。
2、宋以前很少谈理论。
3、汉代的白酒不是现在的白酒，可能是米酒。
4、胸痹心痛不得卧，瓜蒌薤白半夏汤主之。半夏是治疗不得卧的，今人理解此方为治痰阻型胸痹有失偏颇。
5、乌头赤石脂丸、薏苡附子散，温通，丸散起效很快，属于成药急救，后世发展为芳香温通，快速急救。
6、心下痞坚，面色黧黑，脉沉紧，木防己汤主之。这是治疗右心衰肝淤血、缺氧的方子，急性心衰服用后几日就好，慢性心衰过几日会复发。
7、通阳不在温，而在去其邪。（化痰、去火、化瘀等）
8、苓桂术甘汤、五苓散治饮，三仁汤治湿、温胆汤治痰。
9、缓则标本兼顾，急则治其标兼治本。
10、汉方不传之秘在于剂量，剂量不在大，比例最关键。李汉青治疗心衰阳气将脱，用参6g、附子6g、白术6g、茯苓6g
11、麻黄加速心率、升血压。
12、中药不是微调，可治病，治大、急、重病！
13、升陷汤治疗冠心病心绞痛发作，气短不能接续，血府逐瘀汤效差，升陷汤一剂见效。升陷汤的方证就是气短、活动后加重。小陷胸汤治疗冠心病的方证是：胸闷痛，胃不适，舌暗苔黄腻。
14、寒凝重的痛经用妇人大全良方温经汤。
15、路志正在所有方子里加炒麦芽30g据说是为了护胃气，胃气乃生生之气。
16、道理一讲就错，就不讲了！
17、某医家（名字没记下来）治风湿寒证用乌头汤，附子24g、麻黄24g、甘草12g；热证用银翘散，银花30g、连翘30g、水牛角、生地、赤白芍
18、刘渡舟用苓桂茜红汤治疗冠心病胸闷胸痛、背后发凉、舌暗苔水滑，效佳。
19、以药测证靠不住，调胃承气汤泄热为主。
20、承气治胀，陷胸治痛。
21、白术通大便，桑叶治盗汗，桂枝利小便。
22、医易相关，但医不源于易。医是具体科学，先实践；易是抽象哲学，后总结。
23、乌头用法：用制乌头，久煎，不久煎有效成分出不来，配伍甘草、蜜、大枣，从小剂量开始加，不可与酒同服。
24、我理解的经方除了仲景的方子外，还有经验方，我是经验方派，经验方不是由理论得来的。
25、《伤寒》、《金匮》里有很多方言，筋脉如蛇不来，不来是晃的意思，脉阴阳俱停，停是一样的意思。
26、红糖、白糖、冰糖，西医认为同一种物质，中医功效完全不同。
27、少阳病是表里同病，不存在半表半里的东西。
28、小柴胡汤治外感：北柴胡12g、银柴胡12g
29、评价一个医生水平高不高，看他真正掌握的方剂有多少。自己会用的方子越多，水平就越高。学方学的是规矩。一位医家如果能创出屡用屡效的方子，那他对中医发展是有不可磨灭的贡献的。
30、经方量很大，是因为只煎一次、药味少、古人体壮。我们现在应用乘以3-5倍即可。
31、身体单侧疼痛用《金匮》大黄附子汤，这是日本汉方医学大冢敬节他们流派的经验。
32、清热药不能解表，风热感冒需要解表药加清热药来治疗。
33、同是清热药，每一味药有自己的特性。黄连能止泻，栀子能通大便。
34、山药要降糖就不能久煎，久煎全是淀粉，葛根久煎也是淀粉。煨葛根止泻效果好，而且剂量不能太大。
35、全身热证、局部寒证，可服寒药、局部外用热药。薛生白医案有记载，温病患者有疝气，用吴茱萸煮后外敷。
推荐的医家：李汉青、魏执真（阴脉、阳脉）、陈可冀（冠心病活血化瘀）、廖家帧（冠心病益气活血）、路志正、伊永禄、魏如襄、华文鼎（五神汤、五藤饮）、祝谌予（四藤一仙汤）、韩志和
高佳华，女，执业中医师，中医学硕士，毕业于北京中医药大学，定居于宁波。热爱传统文化淡泊圆融的处世理念，欣赏缓慢自然的传统生活方式。思想开放创新，读书杂，不拘某一医家乃至某一学科。爱思考，在生活中感悟医理，渴望拥有一双发现本质的眼睛。
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