体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，对一些呼吸或循环衰竭的患者进行有效支持的技术，它可使心肺得到充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵的时间。本研究的目的在于评价ECMO辅助经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）极高危急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）的安全性及有效性，探讨影响ECMO辅助心脏泵的因素，为提高重症ACS尤其合并心源性休克、急性左心衰竭等患者治疗效果提供参考。选择年8月至年3医院心内科收治的极高危ACS伴心源性休克、急性左心衰竭患者5例，均为男性，年龄49~71（60.40±7.86）岁，所有患者均在ECMO辅助下行PCI术。患者资料见表1，简要病史及术中情况如下。
1临床资料
病例1患者男，49岁。因“反复胸闷3年，加重1周”于年8月15日入住新疆医院心内科”。既往因腹主动脉瘤行腹主动脉支架置入术，术后恢复良好。无高血压病、糖尿病病史。入院查体：血压/70mmHg（1mmHg=0.kPa），心率92次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺底闻及少量湿性啰音。入院心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置及ST段压低。实验室检查示：肌酸激酶（CK）U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDH-C）U/L。入院诊断：ACS，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能不全，Killip分级Ⅲ级。年8月20日行冠状动脉造影（coronaryangiography，CAG）示：左冠状动脉优势型；左主干（LM）正常；左前降支（LAD）近段慢性完全闭塞病变（chronictotalocclusion，CTO）；左回旋支（LCX）粗大，近段次全闭塞伴血栓影；右冠状动脉（RCA）中段次全闭塞；腹主动脉处可见支架影。次日于左侧腹股沟区纵行切开8cm，将ECMO动脉管（20F）及静脉管（24F）分别置入股动静脉。在透视下送静脉导管至右心房，送动脉导管至腹主动脉并分别固定。预充生理盐水ml，排气，于年8月21日14：30开始运转ECMO，转/min，流量为2L/min，氧浓度70%，通气量1L，静脉推注肝素U，维持活化凝血时间（ACT）为s。ECMO术后查体：血压/70mmHg，心率70次/min。术中于LCX靶血管病变处置入2枚支架，同期干预LAD置入2枚支架（图1）。术后第5天顺利出院，随访至今，患者无胸闷、胸痛等不适症状。
病例2患者男，62岁。以“活动后胸闷、胸痛11年，加重1周”于年11月18日入院。既往高血压病史15年，血压最高值为/mmHg，慢性肾病4期，规律透析5年余。入院查体：神志清，精神差，端坐位呼吸，双肺底闻及湿性啰音，心音低顿，心律齐，心率次/min，血压/65mmHg。超声心动图示：左心室舒张末期内径71mm，左心室射血分数（LVEF）29%。实验室检查示：CK38U/L，CK-MB17.95U/L，脑利钠肽（BNP）0pg/ml。临床诊断：（1）ACS，急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip分级Ⅳ级；（2）恶性心律失常室性心动过速，心室颤动；（3）高血压3级（极高危）；（4）慢性肾病4期。入院后反复出现急性左心衰竭，恶性心律失常，室性心动过速，心室颤动，先后三次电除颤。经积极救治后，择期行CAG示：右冠状动脉优势型；LM正常；LAD根部至近端弥漫性狭窄90%~95%，TIMI血流Ⅲ级；LCX开口狭窄80%，TIMI血流Ⅲ级；RCA管壁不光滑，TIMI血流Ⅲ级。在ECMO支持下行LM前三叉病变PCI，采用miniStepCollute术式成功处理前三叉病变（图2）。患者于PCI术后第6天治愈出院，规律透析，随访至今，患者活动耐力正常，未诉胸闷、胸痛、乏力等不适症状。
病例3患者男，71岁。以“突发胸痛5h”于年2月17日入院。年因“劳力性胸闷、胸痛2年，加重1个月”，在我院诊断为冠心病（陈旧性前壁心肌梗死）、择期行CAG示LAD近端CTO，当时尝试开通LAD未成功而选择药物保守治疗。否认高血压病、糖尿病、高脂血症病史，否认脑血管疾病。入院査体：血压/62mmHg，双肺呼吸音粗，心率70次/min，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。心电图示：窦性心律，Ⅱ、ⅢaVF导联ST段抬高0.2~0.4mV。实验室检查示：CKU/L，CK-MB21.8U/L，心肌肌钙蛋白T0.ng/ml。入院诊断：ACS，急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip分级Ⅲ级。急诊CAG示：右优势型冠状动脉供血；LM正常；LAD开口狭窄90%，近段%闭塞，TIMI血流0级；LCX近段狭窄20%~30%，中段狭窄99%，TIMI血流Ⅲ级；RCA粗大迂曲，近段自发夹层伴血栓形成，狭窄99%，TIMI血流Ⅱ~Ⅲ级。在ECMO辅助下于RCA靶血管置入2枚支架，同期于LCX置入2枚支架（图3）。术毕，左侧股动脉、右侧股静脉用血管缝合器缝合。术中生命体征平稳，无不适主诉，平安返回病房，5d后治愈出院。随访半年，患者无不适主诉，活动耐力正常。
病例4患者男，59岁。以“间断胸闷、气短不适1年，加重2周”于年11月22日入院。既往高血压病病史9年，血压最高值为/mmHg，规律口服硝苯地平控释片及福辛普利钠片，血压控制尚可，无糖尿病病史。年因主动脉夹层行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管旁路移植术及主动脉夹层腔内隔绝术。入院查体：血压/90mHg，双肺未闻及干、湿性啰音，心浊音界扩大，心率70次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无浮肿。实验室检查：谷丙转氨酶（ALT）16U/L，谷草转氨酶（AST）12U/L，尿素氮（BUN）9.61mmol/L，肌酸酐（Cr）.30μmol/L，CK39U/L，CK-MB31.12U/L。入院诊断：（1）ACS，急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip分级Ⅲ级；（2）高血压3级（极高危）；（3）主动脉夹层外科术后。住院期间反复出现严重急性左心衰竭。经积极抗心力衰竭治疗，择期行CAG示：右冠状动脉优势型；LM远段狭窄20%~30%；LAD近段狭窄60%~70%，其第一对角支发出后完全闭塞，TIMI血流0级；LCX给LAD提供侧支循环，LCX近段狭窄80%~90%，TIMⅠ血流Ⅲ级；RCA粗大迂曲，中段完全闭塞，TIM1血流0级；LCX给RCA远端提供侧支。在ECMO支持下［（左侧股动脉经皮置入ECMO（18F）动脉端至腹主动脉端，右侧股静脉经皮置入ECMO（24F）静脉端至上腔静脉）］，术中开通右冠状动脉，置入2枚支架（图4）。随访半年，患者无不适主诉，活动耐力正常。
病例5患者男，61岁。因“突发心前区疼痛伴呼吸困难23d”于年3月25日入住我院。患者23d前在外院明确诊断为急性心肌梗死，急诊行CAG证实LM次全闭塞，在主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpump，IABP）支持下于LM病变处行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA），术后IABP辅助18d，转入我院5d前被迫拔除IABP。既往病史：否认高血压病、糖尿病病史。入院查体：神志清，精神差，烦躁，端坐呼吸，血压82/55mmHg，双肺可闻及哮鸣音，心率次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。实验室检查示：ALT57U/L，AST38U/L，BUN7.50mmol/L，Cr79.90μmol/L，CK22U/L，CK-MB3.34U/L。心肌肌钙蛋白T0.ng/ml。入院诊断：（1）ACS，广泛前壁急性ST段抬高型心肌梗死，Killip分级Ⅳ级；（2）心源性休克；（3）肺部感染。年3月26日我科行IABP术+ECMO+PCI术，于LAD-LM病变处置入2枚支架（图5）。术后3d脱离ECMO，继续使用IABP辅助4d后脱离。但患者始终处于低心排，合并严重肺部感染，于术后37d因重症感染、心源性休克抢救无效死亡。
2讨论
回顾性分医院心内科救治的5例经ECMO辅助行PCI术的极高危ACS患者。5例患者围术期全部存活，其中1例PCI术后37d因重症感染、心源性休克死亡，其余4例随访至今健在，平均随访时间12.5个月，随访内容包括再发心绞痛、靶血管再次心肌梗死、靶血管再次血运重建。说明ECMO是重症ACS患者行PCI的有效安全辅助手段。DeLezo等［1］观察ECMO在高危PCI的应用效果，认为ECMO在高危PCI患者是安全可行的。Guarneri等［2］证实，ECMO可作为择期非高危PCI患者的备用循环支持。对于高危冠心病患者，关键是决定采取哪种血运重建策略，无论选择IABP或ECMO辅助支持，均需充分做好术前准备工作，制定严密的手术策略，以最大限度保障患者安全。IABP作为常用的心脏辅助泵之一，在某些特定情况下限制了它的使用［（如主动脉瘤、主动脉缩窄、主动脉严重钙化迂曲、主动脉支架置入史（病例1、4）］，而ECMO在上述情况下不受限制，极大地提高了救治此类危重症ACS的成功率。
极高危ACS的救治策略，需结合患者病情，参考临床指南，选择再灌注治疗策略；既往在此类病例中，缺乏心脏有效辅助泵情况下，心血管介入团队常选择冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）进行患者治疗，但常有患者在等待CABG的过程中突发猝死。病例5中的患者虽然在ECMO及IABP辅助下开通靶血管，但心肌细胞坏死面积大，始终处于心源性休克状态，不能顺利脱机，加之合并肺部感染，患者预后差。因此，针对此类危重患者，应准确把握干预时机，尽早在有效心脏辅助泵支持下进行治疗。在本文的5例患者中，ECMO辅助分两种情况，一是为预见性辅助，即术者评估患者风险高，术中出现无复流等可能性大，可采取预见性心脏辅助泵，此类患者预后往往良好；二是ACS患者伴严重心力衰竭时，无心脏辅助泵难以存活，病例5提示尽管解决罪犯血管，改善冠状动脉血供，患者仍然预后差，主要原因为心肌坏死面积大、干预时间晚，即使在ECMO支持下，心肌能短暂休息，但依旧耐受不了压力负荷，脱离ECMO后心室立即重构，而ECMO转机时心脏后负荷迅速降低，心室形态迅速恢复。介入医师采用经皮穿刺方法穿刺成功后，提前预置两把血管缝合器，之后置入动静脉导管，术后脱离ECMO时，将预置的血管缝合器收紧缝合即可，显示了经皮穿刺置入ECMO导管简洁、方便、安全、高效的优势。除外病例5，其余4例患者随访至今存活，且LVEF较术前均有不同水平的升高。表明通过ECMO辅助，尽早开通罪犯血管，依据患者个体化血管条件决定是否行完全血运重建，可显著改善患者预后。
因此，针对此类高危人群，不应因为其高危风险而放弃，反而需要有经验的胸痛中心团队，在如ECMO之类的先进心脏辅助泵的支持下，尽早开通靶血管，挽救患者生命，改善患者预后。
（收稿日期：-12-20）
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