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上个月，一名68岁的患者因“胸前区闷痛3天”，由救护车接回我院急诊就诊。这名患者除了胸痛外，还有双下肢乏力、疼痛、足踝浮肿等症状。经验丰富的急诊科医师马上为他做了胸部CT，发现是主动脉夹层可疑。于是请了脉管炎科紧急会诊。最后这位病人怎么样了呢？……
患者由脉管炎科杜猛副主任医师会诊，经进一步检查，确诊为主动脉夹层，后转入脉管炎科治疗。转科后，针对主动脉夹层病死率高、风险性极大的特点，脉管炎科迅速作出反应，由科室主任团队拟定手术方案，并加强围手术的管理，稳定患者血压、维持生命体征平稳。
主持病例讨论会的黎建华主任谈到，该患者虽然表现以胸痛为主，但是胸痛可以表现为多种疾病，尤其是这种动脉夹层，危险性大，应该引起高度重视。该名患者就诊后行CTA检查发现胸主动脉夹层，为急性期，分型为StandfordB型。此病为急危重症，死亡率高，需要紧急手术处理。
手术主刀杜猛副主任医师表示，该名患者诊断非常明确，而且符合手术指征。如果病情进展，一旦动脉夹层继续向上下部位血管撕裂，将造成脑血管缺血、心包填塞、下肢动脉急性缺血等严重并发症，甚至破裂造成出血性休克，病情就会十分危急。
考虑患者年老，而且有慢性肾功能不全病史和脑梗病史，选择通过主动脉夹层腔内修复术这类腔内微创手术治疗，不仅创伤小，而且病人术后恢复快，并发症少。传统手术开刀创伤大，风险大，术后恢复慢。采用动脉夹层的腔内支架治疗，是目前动脉夹层治疗的重要手段和主流手段。
张锦生主治医师也谈到该案例的难点及对策：难点一，胸腹部血管CTA显示该夹层为StanfordB型，但是第一破口靠近左锁骨下动脉，传统腔内修复术认为理想的条件是近端第一破口与左锁骨下动脉的距离15mm，但是由于该患者主动脉夹层的第一破口距离左锁骨下动脉15mm，可能会危害腔内修复效果，甚至导致失败；难点二，患者年纪大，基础病多，传统手术治疗患者无法耐受。
鉴于以上讨论，最后科室决定采用创伤较小的“主动脉夹层腔内修复术+支架植入术”，经精准定位和测量后，使用目前最新的体外开窗分叉技术预制分叉型支架系统。
经过3个多小时的奋战，手术顺利完成，患者送至ICU进行复苏，6小时后患者脱离呼吸机后自主呼吸，生命体征平稳，随后转回脉管炎科继续观察治疗。
术后
术前
术后，杜猛副主任医师重点介绍了此次采用的开窗支架腔内技术：
从解剖学角度分析，我们的主动脉有很多重要的分支血管，如供应上肢的锁骨下动脉、供应脑部的颈动脉、供应肾脏的肾动脉、供应肠道的肠系膜动脉等，这些都是身体重要器官的供血血管，如果出现供血障碍，将引起各种严重并发症。因此，当主动脉夹层病变累及这些重要血管时，如果直接用覆膜支架将主动脉夹层破口隔绝，同样也会覆盖分支血管，造成脑、肢体、腹腔脏器等重要器官缺血，甚至功能丧失。
为顺应既要解除主动脉夹层的危险，又不能影响重要脏器血供的要求，遂出现了主动脉夹层支架开窗技术：首先在覆膜支架上精确定位，然后精细地计算好重要分支血管的位置，最后将支架上重要分支血管位置对应部分的覆膜去除。这样覆膜支架植入后，就不会影响上述重要脏器的血供，在确保手术成功的同时，也保证了其他重要脏器的正常功能。
科普
主动脉夹层，主要是主动脉内膜损伤破裂，血液经过破裂的内膜进入内膜和中层之间异常流动或形成血肿，并将主动脉壁剥离成两层而形成。该病主要和动脉粥样硬化、马凡综合征和高血压等疾病相关。
主动脉夹层的主要症状为胸腔内突发剧烈的疼痛，呈刀割样、撕裂样疼痛。患者常伴有面色苍白、焦躁、大汗、呼吸急促、头晕、肢体麻木、恶心、呕吐、剧烈腹痛、下肢无力疼痛肿胀等表现，突然低血压提示外膜破裂。
主动脉夹层开窗技术比一般的腔内手术要复杂，但作为一项前沿技术，该手术已广泛开展并日益成熟，为腔内治疗处理复杂主动脉夹层、主动脉瘤等疾病提供了更强劲的医疗保障和技术支持。
我院脉管炎科在保存中医药传统治疗脉管炎优势的基础上，血管介入发展日益成熟。越来越普遍的下肢动脉硬化闭塞症、急性下肢动脉栓塞、颈动脉闭塞症等周围血管疾病，以及胸腹主动脉瘤、动脉夹层、肠系膜动脉栓塞等周围血管危重疾病，均可通过介入手术得到最佳的治疗效果。
文/脉管炎钟镜锋
编辑/宣传发展组梁译尹
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