DanielleO’HaraBS,etal.Type-AAorticDissectionandCerebralPerfusion:TheSocietyofThoracicSurgeonsDatabaseAnalysis.TheAnnalsofThoracicSurgery
摘要背景：急性A型主动脉夹层修复术中低温停循环时最佳的脑灌注策略是有争议的。这项研究使用国家临床登记来评估大脑保护策略。
方法：利用SocietyofThoracicSurgeons数据库检索了-年间，美国有例主动脉夹层患者(平均年龄60.4岁，SD13.5)接受了停循环全弓(n=,13.7%)或升弓/半弓(n=,86.3%)置换手术。多变量分析调整了潜在混杂因素，包括人口统计学和合并症。比较逆行、顺行、无脑灌注、最低温度和停循环时间对疗效的影响。主要终点为30天和住院死亡率或中风的综合指标。
结果：死亡或卒中发生率为25.5%(n=)。所有灌注策略中顺行性脑灌注占46.2%(n=)，逆行性脑灌注占22.6%(n=)，无脑灌注占31.2%(n=)。在多变量分析中，随着循环持续时间的延长，死亡或中风风险增加(OR值，每10分钟增加1.11，95%CI1.08-1.14)。根据温度分层的多变量分析显示，与无脑灌注停循环相比，脑灌注(顺行或逆行)和深度(OR0.86,95%CI0.74-0.98)或中度(OR0.78,95%CI0.65-0.95)低温停循环预后改善。在最低温度和主要结果之间有轻微的相关性。
结论：在主动脉夹层弓修补术中应使用脑灌注，因为与无脑灌注的低温停循环相比，顺行和逆行脑灌注策略可降低死亡和卒中风险。
讨论胸外科医师协会成人心脏外科数据库的这项研究代表了当代急性A型主动脉夹层修复中脑灌注策略的实践。包括大型数据库回顾和文献荟萃分析在内的多项回顾性研究得出结论，在主动脉弓手术中，辅助脑灌注对脑保护优于单独的深低温停循环，但主要集中在选择性动脉瘤修复而非急性A型动脉瘤夹层。我们的分析在选择性主动脉手术人群中证实了类似的发现。在这个夹层队列中，较长时间的停循环与死亡率和中风风险的增加相关，而在没有进行辅助脑灌注的患者中，这种影响最大。较低的最低温度与死亡率和主要神经并发症之间有轻微的线性关联。
该队列的人口统计学特征与先前报道的相似，观察到的死亡率为16.5%，中风率为12.7%，与近期文献一致。未调整的死亡或中风风险的发生率增加与持续较长时间的低温停循环有关。多变量分析证实了这一关联，表明在所有三种脑灌注策略中，较差的结果与持续时间增加相关，然而，在无脑灌注的低温停循环中影响最大，其次是顺行和逆行灌注策略。有研究比较脑灌注策略与平均停循环时间，认为在不同脑灌注策略时超过50分钟其结果有更显著的差异，然而，这些研究可能不能准确地代表整个临床实践，应该谨慎解释。
多因素分析显示逆行脑灌注的保护作用最大。逆行脑灌注的独特优点是在冷灌注的情况下，在保持低体温的同时，冲洗出脑循环中的碎片或空气。因此，逆行灌注可以通过防止空气栓塞和维持低温来延长安全的低温停循环的时间。顺行性脑灌注可能最适合需要全弓修复的情况，而全弓修复通常需要较长的停循环时间，因为顺行性脑灌注更可靠地维持脑低温和氧合。我们的研究支持使用脑灌注保护(顺行或逆行)作为主动脉夹层修复的最佳策略，因为与无脑灌注的低温停循环相比，这些保护策略与最低的死亡或中风风险显著相关。
尽管越来越多的证据支持使用辅助脑灌注来提高停循环的安全性，我们的研究显示31.2%(n=)的急性主动脉夹层修复使用了无脑灌注的低温停循环。这与先前评价选择性和急性弓部修复的脑保护的研究结果一致。低容量血管中心比高容量血管中心更频繁地使用无脑灌注的低温停循环策略。本队列中辅助脑灌注利用率较低的部分原因可能是因为大多数病例来自低容量中心，因为向SocietyofThoracicSurgeonsDatabase报告的中心中，超过75%的中心每年进行的主动脉手术少于3例。我们的数据表明，使用顺行灌注的患者比例可能已经从早期STS数据库(包括选择性动脉瘤修复和急性夹层)中报道的35%增加到42%。
我们的数据表明，在调整基线特征的差异后，半弓修复患者的较低的最低温度与较低的死亡率和主要的不良神经事件之间存在轻微的线性关系。最近的一项重叠队列分析显示，主动脉夹层修复后的最低温度与卒中发生率之间没有关系，与此相比，我们这一明显的差异可能是因为我们的主要研究终点包括了由终末器官功能障碍引起的死亡率。更有可能的是，最低温度、体外循环持续时间、病理情况和切除程度、脑保护策略和外科医生经验之间的相互作用复杂，以至于无法找到最低温度和结果之间的持续相关性。
结论主动脉夹层半弓修复术需要的循环停止时间不超过20分钟，可以在无脑灌注的低温停循环下安全地进行。对于那些需要较长时间停循环进行广泛半弓修复或全弓置换的患者(即有广泛的弓部撕裂或既往弓部动脉瘤的患者)，应尽量在主动脉夹层弓部修复期间计划进行脑灌注。在这些患者中，顺行和逆行策略似乎都与降低死亡和卒中的风险相关。选择最低温度似乎对死亡率和主要神经事件有边际影响。我们观察到，在脑保护和包括温度监测在内的辅助策略的使用和实施方面存在非常广泛的差异，这表明有必要更新一致的指南来告知主动脉夹层的手术策略。
图2：A为总体队列中主要结局(30天和住院死亡率或卒中发生率)与停循环时间的未调整发生率；B为采用脑灌注策略进行分层。图3：顺行和逆行脑灌注相对于无脑灌注的低温停循环的30天和住院死亡率或卒中的校正OR值。译者：宋剑
编辑：黄琰
CardiothoracicSurgery