裁判要旨:
保险公司以保险合同格式条款限定被保险人患病时的治疗方式,既不符合医疗规律,也违背保险合同签订的目的。被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式,而不必受保险合同关于治疗方式的限制。保险公司不能以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而免除自己的保险责任。
基本案情:
年7月30日,王某与X保险公司签订了保险合同一份,合同约定:险种名称为康宁终身保险合同(修订版),保费金额为2万元,保险期间为终身。康宁终身保险条款(修订版)第五条第一款约定,被保险人于合同生效之日起日后,初次发生本合同所指的重大疾病,本公司按基本保险金的二倍给付重大疾病保险。第二十三条重大疾病的名称及定义如下:“10主动脉手术指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术,主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管,动脉内血管形成术不在保障范围内”。合同签订后,王某分别于年8月1日、年8月10日缴纳保费共计元,年2月12日,王某医院确诊为主动脉夹层(StanfordB型),医院继续治疗。年2月17日至年3月4日医院行主动脉夹层覆膜支架隔绝术。王某要求保险公司给付保险金未果,遂诉至本院。
年4月27日根据王某申请,医院司法鉴定所对王某申请的“1.所患的主动脉夹层(stanfordB型)是否属于主动脉疾病;2.主动脉夹层覆膜支架隔绝术是否比保险公司康宁终身保险条款(修订版)第23条第10款约定的开胸手术创伤更小、手术死亡率和并发症的发生率低;3.主动脉夹层覆膜支架隔绝术是否属于保险公司康宁终身保险条款(修订版)第23条第10款约定的主动脉手术;4.患者的病情是否更加适合主动脉夹层覆膜支架隔绝术,是否属于主动脉修补范畴”等事项进行了鉴定,该所于年6月11日作出了省人医司鉴所法医临床〔〕鉴字第号法医临床鉴定意见书,鉴定意见为:“王某所患的主动脉夹层(stanfordB型)属于主动脉疾病;主动脉夹层覆膜支架隔绝术比保险公司康宁终身保险条款(修订版)第23条第10款约定的开胸手术创伤更小、手术死亡率和并发症的发生率低;主动脉夹层覆膜支架隔绝术是主动脉手术,但其无需实施开胸进行;患者的病情更加适合主动脉夹层覆膜支架隔绝术,属于介入主动脉修补范畴”。年7月10日该所作出答复:“1.随着医学技术的进步,外科手术向微创化发展。许多原先需要开胸或开腹的手术,已被腔镜或介入手术所取代。被鉴定人王某所患疾病为主动脉夹层(stanfordB型),该病患更适合用介入的方法行主动脉夹层覆膜支架隔绝术。对其实施的主动脉夹层覆膜支架隔绝术是主动脉手术,属于介入主动脉修补范畴,相对于传统的开胸手术,具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的优点,目前已取代了传统的开胸手术。2.对照委托方提供的保险公司康宁终身保险条款(修订版)第23条第10款规定“主动脉手术指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术……”,被鉴定人接受的主动脉夹层覆膜支架隔绝术为主动脉手术,本术式与开胸手术虽途径不同,但目的一致,因其无需实施开胸,故创伤更小。本所用法医学及临床医学知识理解主动脉手术之本意为治疗主动脉疾病,治疗采用创伤小、死亡率低、并发症发生率低的方法为合理行为,新的术式取代旧的术式是科学的进步,具体手术途径非本条款的核心内容。3.本所鉴定主张已表达明确。
法院认为:
王某与保险公司签订的康宁终身保险合同,系双方真实意思表示,且不违反法律、行政法规强制性规定,应认定为合法有效,对双方当事人具有法律约束力,双方当事人应当严格按照合同的约定行使权利并履行义务。本案中,对双方之间存在的保险合同关系及王某所患的主动脉疾病均无异议,只是对王某没有采取开胸而是行主动脉夹层覆膜支架隔绝术治疗疾病是否属保险责任范围产生争议。双方订立的保险合同已明确约定重大疾病的保险范围有“主动脉手术”,该合同第23条第10款项目是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述,以进一步明确保险责任范围,“主动脉手术”指为治疗主动脉疾病的手术,主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。由此可见,胸主动脉和腹主动脉疾病应属原、保险公司签订的康宁终身保险合同约定重大疾病的保险责任范围。本案中,医院司法鉴定所法医学鉴定意见书及答复函意见,王某所患主动脉夹层(stanfordB型)疾病属于主动脉疾病,符合康宁终身保险合同约定重大疾病的保险责任范围。该合同第23条第10款项目关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述,而是对于疾病治疗方式的限制,排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。按通常理解,重大疾病并不会与某种具体的治疗方式相联系。对于被保险人来说,其在患有重大疾病时,往往会结合自身身体状况,选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗,而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险人以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利,免除自己的保险责任,根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定,该条款应认定无效。而且,随着医学技术的进步,外科手术向微创化发展,许多原先需要开胸或开腹的手术,已被腔镜或介入手术所取代,而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身,因此保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。
《中华人民共和国保险法》:
第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(普通案例76篇)
(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(普通案例25篇)
(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。