随着手术器材的不断改良和手术技术经验的积累，主动脉腔内修复术(thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR)由于其创伤小、住院时间短、恢复快、术后死亡率低等特点已成为治疗主动脉疾病的主要手段之一[1]。逆行性A型夹层(retrogradetypeAaorticdissection,RTAD)作为一种TEVAR术后发生率低、但是死亡率却极高的并发症很早便引起了血管外科医生们的注意[2,3]。迄今为止国内外对于TEVAR术后RTAD发生的有关危险因素进行了大量的研究。本文通过回顾既往文献，对TEVAR术后发生RTAD的危险因素及处理方法进行综述。
一、流行病学
(一)术后发生率
RTAD作为TEVAR术后低发生率但是高致死率的严重并发症，早在年和年即对其术后发生率进行过报道，其发生率为1.3%～6.8%[2,3,4,5]。随着TEVAR应用的增多，手术医师的操作技巧更为熟练，RTAD的发生率呈下降的趋势。最大的单中心报道从—年例TEVAR患者术后发生RTAD为1.8%[6]。一项系统回顾分析总结了39个中心及MOTHER数据库(MedtronicThoracicEndovascularRegistry)中资料，结果显示TEVAR术后RTAD的发生率为1.7%(/)。其中急性B型夹层、慢性B型夹层、动脉瘤TEVAR术后发生率分别为8.4%(26/)、3%(10/)、0.9%(12/)[7]。Li等[8]报道RTAD发生率仅有0.9%，这可能与该研究明确排除马凡患者有关。Preventza等[9]在年发表的最新研究结果显示RTAD的发生率为1.3%。
(二)发生时间和临床症状
MiralemPasic报道TEVAR术后数天发生RTAD，同时指出RTAD不仅仅发生在围手术期，也可能发生在术后数天、数周甚至更长时间[10]。Li等[8]报道的24例RTAD患者中，14例发生在2周内，另外10例发生在2周到9个月的不等时间。Canaud等[7]进行的系统回顾分析结果显示RTAD围手术期发生率是20.9%，50%发生在术后30d内，另外29.1%发生在30d后长期随访中，最晚一例RTAD在术后5年。因此TEVAR术后患者长期随访不可松懈。RTAD和典型A型夹层临床症状相似，常表现为急性胸背部疼痛、呼吸困难、卒中、顽固性高血压、甚至猝死，同时也有可能并无明显症状[3]。多数RTAD患者依靠术中的血管造影、食管超声心动图及血管内超声能及时发现，而在后期的随访需要定期复查CTA来诊断。一旦发生RTAD可能继发心脏填塞、急性主动脉瓣返流、冠脉夹层等并发症，死亡率可高达20%～57%[2,3,11,12]。
二、危险因素
(一)术中操作
主动脉在夹层形成或动脉瘤扩张的过程中，其原本规则的管状结构会进行不规则的改变。在TEVAR手术过程中术者要进行导丝、导管、输送系统及球囊扩张等一系列的操作。而当导丝导管通过弯曲的主动脉弓时，尤其是解剖异常、主动脉极度扭曲或狭窄的部位时，导丝导管接触管壁一旦造成管壁的损伤，即会容易造成RTAD的发生。另外出于为了支架更好的贴附扭曲的主动脉进而有效改善内漏这一考虑，术中常加以球囊扩张这一操作。Rubin等[13]则指出球囊扩张这一操作也会由于其在管壁上施加的压力而引起主动脉壁的损伤，这也是RTAD的诱发因素。尤其是夹层后的主动脉管壁更为脆弱，笔者建议在TEVAR治疗夹层的过程中慎用球囊扩张这一操作。
(二)支架近端构造
过去几年国际上对于主动脉夹层腔内治疗应用的支架构造设计是否应有别于主动脉瘤这一问题一直有争议。Eggebrecht等[3]指出60%的RTAD的发生是由于术中支架通过主动脉弓及极度扭曲的主动脉时支架对动脉壁的直接损伤或是术后随着动脉的搏动动脉壁与支架长期摩擦所致。大多数新发裂口位于近端裸支架的尖端[2,4]，因此很多学者认为近端裸支架是TEVAR术后发生RTAD的危险因素[3,14,15]。近端裸支架指覆膜支架近端没有聚酯纤维的包绕仅由镍钛合金组成的裸冠。Dong认为裸冠结构增强径向支撑力同时也增加对主动脉壁的损伤[16]。但应用覆膜支架也有RTAD发生的报道，Canaud等[7]在年发表的系统回顾分析研究中指出并未发现使用了具有近端裸冠结构支架的患者和使用不具有此类近端结构支架的患者RTAD的发生率有明显的不同(2.8%比1.9%，P＝0.)。所以他们认为既往报道缺乏未发生RTAD组的对照，并且样本少，缺乏统计学意义。是否与裸支架有关还需大样本量对照试验证实。
(三)支架尺寸
主动脉夹层患者腔内移植物放大率的选择是基于腹主动脉瘤患者腔内移植物放大率选择的经验[17]。对于主动脉瘤的腔内治疗来说，在瘤颈处支架紧密贴服管壁，以令血流通过支架管道封闭瘤腔是治疗的关键。这也需要足够的径向张力以减少支架的移位和内漏的发生[17]。所以对于主动脉瘤来说比主动脉直径大10%～20%是常用的支架尺寸选择原则。但是夹层的治疗与此不同，封闭裂口阻断血流流入假腔进而减小假腔压力以令其血栓化而封闭才是夹层的治疗关键。所以对于夹层的TEVAR术中该选用多大的支架尺寸国际上研究纷繁但也争论不断。Bellos等[18]在研究中指出20%的放大率是发生RTAD的潜在危险因素。日本学者Shimono等[19]指出，急性主动脉夹层的患者应选用10%放大率的血管腔内移植物，而慢性患者选用20%的放大率的血管腔内移植物。也有研究表明当放大率超过9%时放大率每超过1%发生RTAD的风险比率就增加14%[7]。综上可以看出，对于夹层的治疗，选择小的支架放大率有利于降低RTAD发生的风险。
(四)锚定区选择
TEAVR的支架锚定区选择一直是支架与管壁互相应力作用的研究重点。Williams等[14]的研究结果显示，支架近端置于0区会增加RTAD发生的风险。0区即升主动脉区，这一区域形状相对直短，而且是主动脉中直径最宽大的区域。由于解剖结构及血流动力学特点，随着心脏和主动脉的舒张收缩运动，0区位置的支架所受的血流冲击的影响是最大的[5]。主动脉的径向的舒张收缩运动和其与支架间的轴向摩擦力综合作用令置于0区的支架近端更容易引起主动脉管壁的损伤，而引起RTAD的发生[5,20]。而也有研究提供了不同的结果，Ourania则挑战了这一结论。他回顾了例进行过TEVAR手术患者的随访资料，其中36例患者将0区选择为锚定区，但是这些患者都未发生RTAD。
随着腔内技术的进步、去分支、血管重建技术的应用，支架的置入位置越来越靠近升主动脉禁区，Canaud等[7]指出年后TEVAR术后RTAD发生率明显高于年之前。也有研究报道覆盖左锁骨下动脉的TEVAR术后RTAD的发生率更高[6,21]。这些都说明支架位置对RTAD的发生存在影响。但是目前如何选择近端锚定区以降低RTAD的发生率仍有待研究。
(五)主动脉基础疾病
主动脉管壁的病理学基础被认为是发生RTAD的危险因素之一。RTAD不仅仅发生在TEVAR术后，开放术后及急性B型夹层药物保守治疗同样发生RTAD。Hata等人报道急性主动脉夹层药物保守治疗的患者中，其RTAD的发生率为2.2%。主动脉夹层和动脉瘤病因都是中膜弹力纤维断裂，代之以纤维瘢痕组织，失去动脉原有的弹性。而结缔组织遗传缺陷病如马凡(Marfan)综合征，诶-当(Ehlers-Danlos)综合征都为弹力纤维缺损，亦有胶原代谢异常。这些都是诱发TEVAR术后RTAD的重要因素。Dong等[16]发现马凡综合征患者发生RTAD的比例为33.33%，明显大于非马凡综合征患者(3.26%)。Mohammadi等[22]在对3例患有结缔组织疾病(2例马凡综合征)患者TEVAR术后的观察后指出，在对于有结缔组织疾病的患者使用血管腔内移植物的放大率应限于15%以下，以避免对病变主动脉管壁造成过大的压力而致损伤。
(六)夹层急慢性期
对于不同时期的主动脉夹层，TEVAR治疗的时机也会对RTAD的发生造成影响。有研究证实主动脉管壁的脆弱是促进RTAD发生的因素之一[2]。而处于不同夹层时期的主动脉管壁，急性期的管壁显得更加脆弱，并在TEVAR治疗中更加容易受到损伤。Canaud等[7]的研究证明在B型主动脉夹层急性期进行TEVAR治疗，RTAD的发生率明显高于在慢性期接受治疗的患者(8.4%比3%，P0.)。所以手术时机的选择，也需要医师们在术前予以考虑。
三、治疗方法
对于RTAD的治疗，目前国际上并无系列的大样本量研究，这与RTAD本身的低发生率有关。主要治疗方式有3种：药物治疗，腔内治疗和开放手术治疗。开放手术治疗仍为目前的常用治疗方式。当开放手术禁忌时严格的药物保守治疗是可行方式，对于解剖结构条件良好的患者可以尝试使用覆膜支架隔绝新发裂口。对RTAD治疗方式的选择也与其发生的原因机制和发生时间有关。在Eggebrecht等[3]报道的系列研究中，83%(40/48)的推测由支架因素引起的RTAD的患者进行了开放手术治疗，而推测由导丝导管引起管壁损伤而导致的RTAD患者往往接受保守治疗，由于主动脉基础疾病引起的RTAD往往进行择期手术会得到良好的效果(病死率14%)。总体来说23%的患者会进行包括严格控制血压在内的保守治疗和定期的影像学随访[3,19]。但是哪一种治疗方式对于RTAD的疗效更好，目前并无临床研究证明。
RTAD是一种TEVAR术后低发生率、高死亡率的严重并发症。其发生原因复杂，目前已明确其与术中导丝导管操作损伤管壁，过大支架放大率和主动脉基础疾病有关。对于RTAD的治疗选择，目前国际上并无大样本量的研究。综上所述，术前全面了解患者病情，术中选用柔顺性较好的支架，操作仔细、避免球囊扩张及近端过大的放大率等措施可以有效的降低RTAD的术后发生率。
参考文献
[1]
GreenbergRK,LuQ,RoselliEE，etal.Contemporaryanalysisofdescendingthoracicandthoracoabdominalaneurysmrepair：a哪个医院治疗白癜风最好中科白癜风医院爱心捐助