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热点文章周为民Castor分支型支架

　　“Castor?分支型主动脉覆膜支架及输送系统”（以下简称“Castor?分支型支架”）于年6月获得中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）颁发的注册证，其独有的“分支一体化”结构能够适应各种弓部解剖。该病例的主动脉夹层破口位于弓部拐点附近，采用普通直管型支架容易产生I型内漏。经过仔细评估，我们选用了5mm规格的Castor?分支型支架进行腔内治疗，成功治愈该患者。现对该病例的诊治过程进行报道和讨论，为广大临床工作者提供使用Castor?分支型支架治疗复杂病例的临床经验。

临床资料

　　患者男性，50岁，因“突发胸背部疼痛8小时余”入院，疼痛剧烈，呈撕裂样疼痛，医院就诊，医院行相关检查提示：主动脉夹层，予镇痛控制血压等对症处理，转诊至我院。行急诊CTA（图1）示：DeBakeyIII型主动脉夹层，累及腹腔干、肠系膜上动脉及其主要分支动脉、右侧髂总及髂内外动脉、左侧髂内动脉。两肺下叶胸膜下少许渗出、实变，胆囊结石。专科检查：腹膨隆，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，胆囊未触及，Muphy征阴性。双侧股动脉可搏动（+），右下肢腘、足背动脉搏动可，左下肢足背动脉未及明显搏动。四肢活动可，无麻木疼痛。

图一急诊CTA提示DeBakeyIII型主动脉夹层

治疗措施

　　给予严密心电监测，吸氧；嘱患者绝对卧床休息，进行保守治疗以稳定病情：给予硝普钠控制血压，地佐辛镇痛。7日后，患者病情缓解，心电监护提示血压、心率正常且平稳，使用Endosize软件评估显示LCCA（left 　　对该病例进行充分评估，测量得出，近端锚定区直径为29.1mm，LSA远端直径为9.5mm，因此选择近端直径为32mm，锥度6mm，分支直径10mm，分支支架后移长度5mm的Castor?分支型支架。入院第15日，使用Castor?分支型支架，在局麻下行“主动脉夹层腔内修复术”。按照标准操作流程（图3、图4），建立分支导丝通道后，导入Castor?输送系统并释放。

图3术前造影

图4软鞘跨弓精准定位

图5术后造影

　　术后造影（图5）显示，Castor?分支型支架定位精准，无移位；支架近端三重小波段密封性能良好，无内漏；LSA及LCCA血流通畅，破口被完全封堵，夹层消失；真腔被打开，手术成功。术后患者恢复良好，术后3日复查CTA（图6），CTA示:升主动脉、主动脉弓、头臂干、左颈总动脉显影，左锁骨下动脉至胸主动脉见金属支架影，其内未见明确充盈缺损及造影剂外溢征象，支架外周见无强化血栓影，腹主动脉见双腔，内见撕裂内膜片影，向远侧延续至右侧髂总及髂外动脉内。血压、心率正常，给予出院。

图6术后复查CTA

讨论

　　主动脉夹层是具有潜在危险性甚至危及生命的严重疾病。若急性夹层发生后不进行治疗,48h病死率为36％～72％,一周内病死率高达62％～91％。即使在院内治疗,其病死率也高达27.0％。对于主动脉夹层尤其是StanfordB型,传统的治疗方法主要为内科保守治疗和外科手术治疗,但病死率都较高,急性StanfordB型夹层手术病死率高达50％。近年来,主动脉带膜血管内支架置入技术的开展,为主动脉夹层的治疗提供了新的途径。一般采用的支架都是圆筒型,依靠其对病变血管壁两端的正常组织支撑固定作用而达到隔绝夹层破口的目的，其结构简单,易于操作。但圆筒型支架在使用上有其局限性,如:移位,固定不牢等,尤其在病变接近分支血管时,牺牲分支血管的支架治疗有时会带来严重的并发症。合适的分支支架的施放,可以解决这一问题,并且可以避免支架移位等并发症的发生。

??Castor?分支型支架是全球首款能通过微创治疗同时在腔内修复主动脉和弓部分支动脉的覆膜支架。其独有的“分支一体化”结构能够适应各种弓部解剖，主体和分支支架缝合为一体，并一次导入和释放，创造性地解决了一体式分支支架的导入和定位难题，并具有内漏率低、侧支通畅性好等优势。不仅可以减少手术创伤，同时也能提高手术安全性，使主动脉疾病尤其是主动脉弓部的腔内治疗迈出了关键性的一步，这也是从事主动脉疾病腔内治疗的临床医生多年来不断探索和寻求突破的治疗方式。本病例选用Castor?分支型支架的理由如下：

??夹层破口位于弓部拐点附近，如果使用一般直管型支架，由于破口位于小弯侧且破口较大，支架近端的贴壁性受到影响，容易发生I型内漏（图7）。而Castor?分支型支架定位于Zone2区，近端锚定区延伸并跨过弓部，避免内漏的发生（图8、图9）。

图7使用直管型支架近端贴壁性受影响，易发内漏

图8使用Castor?分支型支架后近端锚定区延伸，跨过弓部小弯侧，提升密封效果

图9健康锚定区增加至28mm

　　涉及主动脉弓的主动脉疾病在采用TEVAR术（Transthoracicaortaendovascularrepair，经胸主动脉腔内修复术）治疗主动脉夹层时，经常出现因为前端锚定区不足而封闭LSA的情况。临床上在LSA外存在15mm以上的锚定距离的病例很少，对大多数病例的处理都是封闭LSA不予重建，如左侧椎动脉为优势则采用杂交技术或烟囱技术重建LSA的血供。LSA封闭后是否会对上肢和神经系统供血产生影响，目前还没有统一的认识。有研究认为在选择性封闭的前提下，封闭LSA不增加神经系统并发症的风险。但是临床上还是发现有部分病例封闭LSA后出现头晕、上肢缺血症状。因此，LSA的血流保护是一个值得重视的问题。

??Castor支架是一款主动脉弓分支重建的支架移植物，适应证主要是需要封盖LSA的近主动脉弓病例，其最大特点为在有效延长近端锚定长度的前提下可以保留LSA，最大限度地降低因LSA血流阻断而引起的上肢缺血和神经系统的风险。Castor?分支型支架近端采用三重小波段结构，能够与弓部小弯侧紧密贴和，无“鸟嘴”效应，防止I型内漏的发生。Castor支架三段式释放方式非常精巧，为支架的定位释放提供了条件.由于支架带有锁骨下动脉的一体式分支，其输送器口径比较大，目前为24F，且最大可提供38mm的支架口径。由于支架口径稍大同时带有导引导丝，进入股动脉时略有阻碍，需要小心导入，同时必须将上方进入的导引导管通过股动脉鞘导出，然后将主体导丝通过鞘导入真腔到达升主动脉后方可撤鞘进入支架输送器。因两根导丝同时上送，可能会出现导丝缠绕的情况，应该在胸主动脉水平给予解脱，操作难度不高，证实导丝位置正确后可以开始释放支架。由于有分支支架帮助定位，支架位置不容易移动错位，但要注意保证分支支架轴向位置的准确性，否则分支支架开放后可能存在压闭或狭窄。预防方法为：保持分支支架的位置位于大弯切线位，释放主体时轻牵分支支架，有助于定位。一旦出现分支支架开放不良，可以球囊扩张纠正，重度狭窄和闭塞者可以辅助球扩支架置入纠正。

??降主动脉远端的真腔被假腔挤压，和近端相比更为狭窄，Castor?分支型支架的锥形设计可以更好地顺应远端的狭窄真腔，比较适于主动脉夹层的TEVAR治疗。Castor?分支型支架的分支后移长度有5~30mm多种选择，适应不同的血管解剖情况，此病例选用分支后移5mm的规格，可在重建LSA的同时，不影响LCCA血流。术中封闭良好，没有出现难控性的内漏，术后近期复查效果满意。

??Castor支架作为第一款一体式主动脉弓分支重建支架移植物，合理和精确的释放方式为LSA带来新的重建方法，避免了因复合手术带来的创伤，和烟囱技术相比，内漏发生率明显降低，优势明显，将成为未来主动脉弓腔内重建的标志性技术。

作者：周为民　徐佳升

作者简介

　　医院血管外科主任，普外科副主任，教授，主任医师，医学博士，博士生导师，国家卫计委外周血管介入治疗培训基地(江西)办公室主任，外科教研室副主任，江西省心血管病防治中心副主任。

　　主要社会兼职：中华医学会外科学分会血管外科学组全国委员，中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会全国常务委员，江西省医学会血管外科学分会主任委员，医院学会血管医学分会主任委员，国际静脉联盟中国静脉分会常委，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会副主任委员及基层专家委员会主任委员，医院学会理事，国际血管联盟中国分部非血栓性髂静脉疾病委员会副主任委员等。

　　主持国家自然科学基金2项，省级重大课题3项，发表学术论文40余篇，其中SCI收录10余篇，获省级科技进步奖3项，获年国家卫生计生委脑卒中防治工程优秀中青年专家奖，年中国医师协会血管外科医师分会走基层活动突岀贡献奖，中国南方血管大会及华东血管外科论坛共同执行主席。