年7月1日，医院血管外科郭伟教授团队在MayoClinicProceedings杂志发表了B型主动夹层“分型”论著[1]。“分型”是对StanfordB型主动脉夹层分型的改良，以胸段真假腔相对空间位置关系为基础建立，可用于对B型主动脉夹层腔内修复术后预后的预测。年在8月19日，在线上举办的中国医师协会血管外科医师分会第二届学术年会（CAVS）上，来自郭伟教授就主动脉夹层“分型”的历史背景和临床意义这一话题进行了精彩的演讲。
主动脉夹层分型历史发展历程
1、Debakey分型和Stanford分型：诞生于上世纪六七十年代，在处置主动脉夹层时具有简单快速地指导开放手术和保守治疗治疗方案选择的价值，但对于腔内治疗的临床指导意义有限。
2、DISSECT分型：腔内治疗时代到来后，很多专家认为有必要制定新的主动脉夹层分型方式，以适应腔内治疗的需求，其中即包含M.D.Dake等提出[2]的DISSECT分型。DISSECT分型将主动脉夹层的基本解剖学和临床特征结合起来，共包含6个因素：夹层持续时间、破口位置、主动脉直径、夹层累及范围、临床并发症、假腔血栓化及其范围。DISSECT分型可用于腔内治疗的临床指导，不能满足腔内治疗的预后指导（动脉重塑、远期预后等）。
3、SVS/STS主动脉夹层分型：基于破口位置与累及范围，是对Debakey分型和Stanford分型的拓展，同时融合了腔内治疗的理念，增加了锚定区的概念，有利于指导腔内锚定区的选择，但同样也不能满足腔内治疗的预后指导（图1）。
图1.SVS/STS主动脉夹层分型
主动脉夹层“分型”起源研究表明[3]，StanfordA型夹层3天死亡率可达70%；StanfordB型夹层约75%可以度过急性期。度过急性期的StanfordB型夹层5年生存率50%～60%，10年生存率10%～20%，其中绝大部分患者发展为慢性夹层动脉瘤形成。StanfordB型夹层若不处理，其自然转归过程平均每年整体以3mm的速度生长[4]。同时有研究表明，接受腔内治疗的B型夹层远期远端瘤样扩张相较于自然转归并无改善[5]。主动脉扩张是TEVAR术后最常见并发症。既往分类方法不能有效预测TEVAR术后主动脉扩张的发展情况。
郭伟教授团队通过分析以往患者，评估假腔的胸段分支动脉（thoracicfalselumenbranches，TFLBs）之间的关系，提出假设——假腔返流血与胸主动脉扩张有关[6]，率先在国际上报道了术前起源于TFLBs是胸主动脉扩张的独立危险因素。然而TFLBs进行人群风险分级存在的缺陷包括计数耗时费力、过于依赖CTA质量以及衡量标准不清等，因此临床上亟需找到可以间接反映TFLBs数量的方法。主动脉夹层“分型”依据及原理
1、何为“分型”？真假腔空间位置关系反映TFLBs数量。肋间后动脉占胸段分支动脉多数，起源于假腔的胸段分支动脉数量≈起源于假腔的肋间后动脉数量。肋间后动脉起自胸主动脉后内侧，因此起源于假腔的肋间后动脉计数可得出真假腔相对空间位置关系归纳。
主动脉夹层“分型”根据起源于假腔的胸段分支动脉的解剖特征，将夹层划分为3个分型，可涵盖所有解剖类型的StanfordB型主动脉夹层（单纯腹主动脉夹层除外），具体分型方式如下：
B1型：真腔紧贴脊椎下行，TFLBs数量最少，胸主动脉扩张风险最低；B2型：真假腔呈半螺旋或螺旋形态贴脊椎下行，TFLBs数量居中，胸主动脉扩张风险居中；B3型：假腔紧贴脊椎下行，TFLBs数量最多，胸主动脉扩张风险最多（图2）。
图2.“分型”病变主动脉节段（T4下缘到T11之间）胸椎与真腔和假腔的空间关系
2、“分型”对B型主动脉夹层TEVAR后预后预测有效性研究郭伟教授团队对“分型”对B型主动脉夹层TEVAR后并发症危险分层的有效性进行了一项双向、观察性、多中心研究，纳入年1月1日～年12月31日期间接受TEVAR治疗的例：B1型62例；B2型例；B3型24例。平均随访时间为26.4个月，B3型24个月累积免于胸主动脉扩张的比例为0.58，B2型为0.75，B1型为0.97。在多变量Cox回归模型中，以B1型为参考，B2型和B3型是胸主动脉扩张的独立风险因素。
结论得出：“分型”是在腔内修复术时代对StanfordB型主动脉夹层分型的改良，其改善了接受TEVAR的TBAD患者的风险分层[1]。3、“分型”改善TEVAR术后TBAD患者风险分层原因分析
B1型假腔位于主动脉前侧，假腔下行至腹主动脉，腹腔干、SMA起始阻力。假腔势能损失大或出现内脏破口导致假腔血回流至真腔，夹层被迫旋转或终止下行，夹层累及范围小、远端破口少、假腔供血的分支动脉少。因而腹主动脉扩张风险低。
B3型假腔位于主动脉后侧，假腔下行至腹主动脉，无腹腔干和SMA的阻力，仅有腰动脉阻力。假腔势能无明显损失，夹层继续延后壁下行，夹层累及范围大，远端破口多，假腔供血的分支动脉多。因而腹主动脉扩张风险高。
4、“分型”的潜在临床价值（1）指导影像随访：B2和B3型患者TEVAR术后均需严密影像随访；B1型患者可适度放宽随访密度。（2）优化TEVAR个体化治疗方案：B1型患者推荐标准TEVAR术式；B2和B3型患者可选择更为积极的TEVAR治疗策略（如F/Br、STABILISE、假腔弹簧圈栓塞）。
总 结
主动脉夹层的“分型”是用于判断TEVAR术后转归的分型方式，可指导TEVAR术后的随访，可指导手术时机的选择，可指导手术方案的设计，能推动远端腔内技术的发展。参考文献[1]YangY.Ge,DanRong,XiaoH.Ge,JianH.Miao,WeiD.Fan,XiaoP.Liu,WeiGuo.TheClassification:AProposedModificationtotheStanfordTypeBAorticDissectionClassificationforThoracicEndovascularAorticRepairPrognostication[J].MayoClinicProceedings.;95(7):-.[2]DakeMD,ThompsonM,vanSambeekM,VermassenF,MoralesJP;DEFINEInvestigators.DISSECT:anewmnemonic-basedapproachtothecategorizationofaorticdissection.EurJVascEndovascSurg.3;46(2):-.[3]BernardY,ZimmermannH,ChocronS,etal.Falselumenpatencyasapredictoroflateout