作者：王倩蒋雄京陈阳董徽车武强熊洪亮张慧敏宋雷邹玉宝
中华心血管病杂志,,47(10):-.DOI:10./cma.j.issn.-..10.
大动脉炎是以主动脉及其一级分支受累为主的慢性进展性大血管炎，年发病率0.4~2.6/万，常见于亚洲育龄期女性[1]。目前关于儿童大动脉炎的报道较为少见，发病情况尚不明确。儿童大动脉炎起病隐匿，临床症状缺乏特异性，早期诊断非常困难。而大动脉炎常导致主动脉狭窄，目前临床尚缺乏儿童大动脉炎导致主动脉狭窄的诊治经验，为了提高对该种临床情况的认识，本研究对5例以主动脉受累为主的大动脉炎患儿进行了经验总结，以供临床参考。资料与方法1．研究对象：
本研究为回顾性研究。连续入选年1月至年8月于中医院住院的大动脉炎导致主动脉狭窄的患儿5例，年龄6~14岁。
大动脉炎的诊断标准（参考年美国风湿病协会制定的大动脉炎诊断标准[2]）：（1）发病年龄≤40岁；（2）肢体间歇性跛行；（3）肱动脉搏动减弱；（4）双侧上肢收缩压差10mmHg（1mmHg=0.kPa）；（5）锁骨下动脉或主动脉杂音；（6）动脉造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化或纤维肌性发育不良等原因引起。符合上述6项中的3项可诊断本病。如使用上述标准不能明确诊断者，可使用年欧洲抗风湿联盟（EULAR）/欧洲儿童风湿学会（PRES）/儿童风湿病国际试验组织（PRITO）联合颁布的适用于18岁以下的儿童大动脉炎的诊断标准（EULAR/PRES/PRINTO标准）[3]，该标准包括1项必要条件（血管影像学检查异常，常规动脉造影或断层成像、核磁共振成像提示主动脉及其主要分支或肺动脉扩张/动脉瘤、狭窄、闭塞或动脉壁增厚，而非由纤维肌性发育不良导致，可呈局限性或节段性）和5项次要条件（①脉搏消失或肢体间歇性跛行：肢体动脉脉搏消失、减弱或不对称，跛行表现为肢体活动后肌肉疼痛不适；②血压不一致：四肢血压任何一肢的收缩压差别10mmHg；③血管杂音：大动脉处闻及杂音或触及震颤；④高血压：收缩压或舒张压超过人群的95百分数；⑤急性期炎症反应物异常，红细胞沉降率（ESR）20mm/1h或C反应蛋白升高），满足必要条件和1项次要条件即可诊断。
大动脉炎的临床分型（根据血管病变部位进行分型）[4]：（1）头臂动脉型：累及主动脉弓及其分支；（2）胸腹主动脉型：累及降主动脉和腹主动脉；（3）广泛型：具有上述2种类型的临床特征；（4）肺动脉型：肺动脉受累，常合并其他类型。本研究的入选对象为大动脉炎累及主动脉的患儿。
大动脉炎活动性判断（临床上尚无判断大动脉炎活动性的公认指标，本研究采用美国国立卫生研究院提出的标准[5,6]）：（1）部分患者发病时可有全身症状，如发热、肌痛；（2）ESR升高；（3）受累血管有缺血与炎症表现，如患肢间歇性跛行、动脉搏动减弱或消失、血管杂音、血管痛、上肢或下肢血压不对称；（4）造影可见典型的血管损害。具备2项或以上初发或加重即可判断为病变有活动性。
2．临床资料的收集：
详细记录入选患儿的基本信息和诊疗信息，包括年龄、发病年龄、性别、体重指数（BMI）；实验室相关检查包括ESR、C反应蛋白、高敏C反应蛋白、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）；辅助检查包括双侧踝臂指数（ankle-brachialindex，ABI）、心电图、超声心动图、24h动态血压监测、血管超声、电子计算机断层扫描（CT）、正电子发射型计算机断层成像/电子计算机断层扫描（PET/CT）等。
3．介入治疗情况：
5例入选患儿中的4例进行了介入治疗。麻醉方案为局部穿刺点利多卡因麻醉，均以右侧股动脉为穿刺点，选取6F或8FMPA1（美国强生公司）为指引导管，使用Fieldercm（泰尔茂株式会社）、Hiwirecm（美国库克公司）、V-cm（波科国际医疗贸易上海有限公司）为引导钢丝，术中根据病变情况选择主动脉球囊扩张成形术或主动脉球囊扩张成形术加支架置入术。
4．术后随访及管理：
4例进行介入治疗的患儿均在术后1、3、6个月返院进行了随访。
结果1．基线临床资料（表1）：
表15例大动脉炎致主动脉狭窄患儿的基线临床资料
研究入选大动脉炎导致主动脉狭窄的患儿共5例，其中男性2例，就诊年龄10~13岁，发病年龄6~12岁。5例患儿均有不同程度的间歇性跛行症状及严重高血压，其中3例有严重的心功能不全表现，在外院误诊为扩张型心肌病，1例间歇性跛行的患儿外院误诊为生长期缺钙而进行补钙治疗。
影像学检查结果（图1）显示，3例患儿为广泛型大动脉炎，2例患儿为胸腹主动脉型大动脉炎。5例患儿中有4例患儿入院时分别有发热、ESR升高、受累血管缺血加重的表现，判断为炎症活动。其中病例3于住院期间突发剧烈胸痛，继而意识丧失，虽经胸外按压、呼吸机辅助及血管活性药物等抢救性治疗，最终仍死亡。
图15例大动脉炎致主动脉狭窄患儿的主动脉电子计算机断层扫描（CT）影像（1A为病例1，可见降主动脉远段-腹主动脉上段管腔极重度狭窄，最窄处约2mm，左颈总动脉近段重度狭窄，左锁骨下动脉近段极重度狭窄或闭塞；1B为病例2，可见降主动脉及腹主动脉管腔狭窄，最窄处位于降主动脉下段，内径约2mm，左锁骨下动脉及左颈总动脉近段管腔重度狭窄；1C为病例3，可见左颈总动脉开口以远主动脉弓及降主动脉中上段管腔内可见少中量附壁血栓形成，降主动脉远段管腔重度狭窄，最窄处直径约1~2mm，左锁骨下动脉起始段管腔闭塞，左颈总动脉管腔轻中度狭窄，左侧髂外动脉近中段管腔重度狭窄；1D为病例4，可见降主动脉远段不规则狭窄，以穿膈水平为著，最窄处径约4mm；1E为病例5，可见腹主动脉上中段管腔节段性重度狭窄，腹主动脉最窄处位于肠系膜上动脉水平，直径约3mm，腹腔干开口处重度狭窄近闭塞，肠系膜上动脉开口处轻度变窄，双肾动脉开口处重度狭窄；箭头所示为主动脉狭窄处）
2．介入治疗情况（表2）：
表24例行介入治疗的大动脉炎致主动脉狭窄患儿术中情况
5例患儿中除病例3术前病情加重死亡外，其余4例均顺利接受主动脉介入治疗（图2）。在介入治疗前均给予激素和对症支持治疗。4例患儿介入时间为20~30min，X线曝光时间为9~15min，其中2例行主动脉球囊扩张成型术，2例行主动脉球囊扩张成形术+主动脉支架置入术。
图24例大动脉炎致主动脉狭窄患儿介入治疗前后的血管造影结果（2A为病例1，可见降主动脉中段95%狭窄；2B为病例2，可见降主动脉中远段85%狭窄；2C为病例4，可见降主动脉远段99%狭窄；2D为病例5，可见腹主动脉中段80%狭窄；2E为病例1行球囊扩张成形术后血流恢复好，残余狭窄20%；2F为病例2行球囊扩张成形术+支架置入术后血流恢复好，残余狭窄20%；2G为病例4行球囊扩张成形术+支架置入术后血流恢复好，残余狭窄20%；2H为病例5行球囊扩张成形术后血流有所恢复，残余狭窄50%）
3．术后随访（表3）：
表3介入治疗术后4例大动脉炎致主动脉狭窄患儿的随访结果
4例患儿介入治疗术后临床症状快速、明显改善，血压降至正常值范围，复查其他各项指标整体好转。
讨论大动脉炎是一种累及主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症，能引起相应部位血管的狭窄或闭塞，少数患者受累动脉可呈扩张性或瘤样改变[7]，该病对心脑血管系统危害极大，可导致年轻患者残疾或死亡，病因至今不明，可能涉及特定遗传背景下的自身免疫异常，根据对该病的家族史和发病人群的遗传学相关性研究推测，大动脉炎的发病原因是由遗传和环境因素相互作用的结果[8,9]，遗传因素可能与人类白细胞抗原基因的多态性有关[10]。
该病临床表现因血管损害的范围和程度不同而变异很大，同时由于该病较为少见，识别和诊断存在一定困难，特别是对于大动脉炎患儿，其往往对自身病情描述不清，家长易误认为生长发育期的一些非特异性表现；同时因顾及儿童接受射线照射和对比剂使用等不良后果，通常发现异常后也未能对患儿行进一步CT或PET/CT检查以排除该诊断，容易造成漏诊或误诊[11]。而一旦就诊，症状可能已经比较严重，根据本研究总结的5例患儿的临床经验，间歇性跛行、严重的高血压和心力衰竭为该类型大动脉炎的3种主要临床表现，间歇性跛行与主动脉梗阻造成下肢缺血有关，表现为肢体无力、发凉、酸痛、易疲劳等症状。高血压发生机制可能为胸降主动脉严重狭窄，使心排出血液大部分流向上肢而引起的区域性高血压或合并肾动脉狭窄而导致的肾血管性高血压。心力衰竭可能与主动脉梗阻，血压升高，使心脏后负荷增加，引起左心室扩大以至失代偿有关，推测主动脉严重狭窄时梗阻明显，短时间就出现了严重心力衰竭，心肌来不及肥厚代偿，因此临床表现与扩张型心肌病相似，很容易误诊，本研究中3例患儿心力衰竭在外院就诊时均被误诊为扩张型心肌病。此外，本研究中2例患儿以间歇性跛行及高血压为主要临床表现，未出现严重心功能不全症状，考虑原因为狭窄部位主要位于腹主动脉，且狭窄程度略轻，对心功能影响相对较小或心功能不全症状出现相对较晚。本研究中5例患儿均有下肢间歇性跛行症状及高血压，3例有心功能不全表现，于当地诊治时3例误诊为扩张型心肌病、1例误诊为生长期缺钙，单纯给予改善心功能及补钙等药物治疗而症状缓解不明显，却忽视了体格检查和及时完善ABI或动脉影像学检查，临床应警惕大动脉炎导致的严重主动脉狭窄。
对于有间歇性跛行、高血压、心功能不全等临床表现的患儿，除常规检查外，应注意脉搏减弱或血管杂音的检查，必要时完善四肢血压检查，如发现血压不对称、肢体动脉搏动减弱以及ABI下降，需行主动脉CT明确有无狭窄、闭塞等血管病变，警惕大动脉炎可能。此外，在临床诊治中注意与先天性主动脉缩窄相鉴别。先天性主动脉缩窄是常见的先天性心脏病，占所有先天性心脏病的6%~8%，男性多发[12]。先天性主动脉缩窄常易合并其他心血管畸形。难治性高血压和上、下肢血压差是先天性主动脉缩窄最重要的临床表现和体征，其余临床表现不典型。体格检查血管杂音部位较高，位于心前区和肩背部。主动脉缩窄最常见于动脉导管或动脉韧带与主动脉连接的相邻部位。缩窄段主动脉外表轮廓向内凹陷，但动脉韧带附着处主动脉壁凹陷不明显，甚或略为突出。缩窄段及其相邻部位界限明显，与缩窄段近端相连接的主动脉弓远段渐渐变细，呈圆锥状，与缩窄段远端相连接的降主动脉外径可能扩大，血管壁增厚，其血管病变很少累及头臂干、颈动脉、锁骨下动脉和肾动脉等主要分支。实验室检查无炎症指标升高表现。临床上应注意鉴别。
大动脉炎的诊断尚存在争议。日本、中国及欧美国家的相关协会或学术组织分别发布了有关大动脉炎的指南或共识。其中年美国风湿病学会提出大动脉炎的诊断标准[2]，应用较为广泛，在部分国家一直沿用至今。此外目前临床上应用的还有年发布的Ishikawa大动脉炎诊断标准[13]、年修订的Ishikawa标准[14]、年日本循环学会推出的大动脉炎诊断标准[15]以及我国年中华医学会风湿病学分会关于大动脉炎诊断及治疗指南[16]等。而年颁布的EULAR/PRES/PRINTO标准[3]，大大调高了儿童大动脉炎诊断的敏感度及特异度，分别达%和99.9%。该标准对于已经有血管影像学异常的患儿，临床表现、实验室检查或体格检查出现1项异常，即可诊断大动脉炎，提高了诊断的敏感度。将该标准与年美国风湿病学会的大动脉炎诊断标准进行比较，将高血压和急性期炎症反应物异常作为次要诊断标准，对于单纯肾动脉受累的大动脉炎患儿，可提高诊断敏感度，而对于头臂动脉型、胸腹主动脉型或广泛型大动脉炎优势并不明显。在患儿就诊时，注意使用合适的诊断标准，以提高对于该病早期识别和诊断的能力。
大动脉炎导致主动脉狭窄的治疗分为药物治疗和血运重建治疗[5,16,17,18]。药物治疗包括糖皮质激素、免疫抑制剂及抗血小板治疗。糖皮质激素为首选和核心药物，及时用药可有效控制炎症反应，改善症状，缓解病情，标准剂量是1mg·kg-1·d-1，但该剂量不良反应也大。医院的经验为半量激素（0.5mg·kg-1·d-1），一般泼尼松30mg/d，早晨顿服，维持3~4周后根据炎性指标检测结果逐渐减量。临床需根据大动脉炎是否活动调整激素减量方案，通常采用血沉及C反应蛋白作为主要监测指标[19]。本研究中的患儿均给予了糖皮质激素治疗，甚至有1例给予冲击治疗，2例给予激素联合免疫抑制剂治疗。但效果不佳，血压和心力衰竭难以逆转。且糖皮质激素短时间高剂量使用对有严重高血压和心力衰竭的患者值得商榷。因此需要配合合适的血运重建方案。
血运重建的目的是缓解脏器和肢体缺血，包括旁路手术和介入治疗，最早旁路手术是用于胸腹主动脉型大动脉炎唯一的外科治疗手段，虽然旁路手术对于先天性主动脉缩窄的中远期效果相当理想，但对于大动脉炎或复发性大动脉炎的中远期效果不佳[20]。介入治疗包括球囊扩张成形术及主动脉支架置入术。单纯球囊扩张成形术的优点为可反复施行，很好地解决了再狭窄问题，同时避免支架置入后异物持续刺激血管壁导致内皮增生，诱发或加重炎症反应，引起管腔进一步狭窄。支架置入术一般用于严重病变扩张后造影效果欠佳、复发病变或扩张后出现夹层的患儿[21]。支架置入术后支架内再狭窄率高，且长期获益情况目前尚缺乏深入研究，采用支架置入术的适应证需严格控制，因一旦支架阻塞，难以进一步治疗。对于支架的选择，裸支架和覆膜支架各有优势，裸支架是目前国内外普遍应用的产品，能够在保证支撑力的前提下尽可能的保护受累血管周边的丰富侧支，作为此类病变支架的首选，本研究中的2例患儿均置入了裸支架。但在临床治疗中因担心支架放置过程中发生主动脉破裂和远期发生主动脉瘤样扩张，覆膜支架亦有应用[22,23,24]，Sadiq等[23]还发现对于青少年主动脉缩窄采用覆膜Cheatham-Platinum支架可在远期患者主动脉直径增长时再次扩张，使支架适合直径增长。
血运重建是缓解脏器和肢体缺血的有效手段，但应注意把握时机。理论上讲，大动脉炎如在活动期，即使血管病变解剖上非常适合经皮介入或外科手术治疗，也应列为手术禁忌，因其介入部位的再狭窄率或亚急性血栓发生率极高[7]，尤其是支架置入的患者。行血管旁路移植术的患者，血管吻合口出血或假性动脉瘤发生率也很高。故目前观点支持炎症控制2个月以上方可考虑进行血运重建治疗。但对于本研究中4例炎症活动期的患儿，在充分的激素及抗心力衰竭治疗后病情仍未缓解，病情最危重的1例患儿未行手术即已死亡，死因考虑：（1）主动脉夹层，大动脉炎可至血管全层受累，动脉壁僵硬，局部水肿，合并难以控制的高血压，患儿发病时剧烈胸痛，高度怀疑夹层可能；（2）主动脉严重狭窄导致的急性梗阻和循环衰竭；（3）大动脉炎累及冠状动脉或主动脉夹层撕裂至冠状动脉导致急性心肌梗死，亦可能为死亡病因。该患儿大动脉炎处于急性期，因顾虑其炎症活动，未能行介入治疗，最终出现不可逆的结局，促使我们重新评估其他患儿在炎症活动期的治疗策略，最终对其他难以控制的严重心功能不全或高血压患儿采取了较为积极的介入治疗策略。接受此教训后，我们认为大动脉炎导致严重主动脉狭窄的患儿，出现严重心功能不全或不能控制的高血压时，如盲目等待炎症完全控制2个月再行介入治疗，极有可能在此过程中出现病情加重，甚至危及生命。故在挽救生命的前提下，我们在抗炎治疗的基础上，对其余3例患儿于大动脉炎活动期及早进行了介入治疗，术后患儿症状均明显缓解、心脏结构及功能逐渐恢复、NT-proBNP、血沉及血压恢复正常。提示解除梗阻有助于改善以后负荷增大为特征的大动脉炎并发心力衰竭或严重高血压患儿的近期预后，其远期疗效有待进一步随访。
本研究存在一定的局限性，研究来源于单中心的观察，样本量小，随访时间短，只是初步的经验总结，尚有待进一步深入研究。
利益冲突利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
（参考文献略）
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