作者介绍
王军
WangJun
西安交大一附院急诊科副主任医师
外科学博士
擅长急腹症、多发伤以及外科感染的诊治
获得陕西省高等教育科技进步一等奖
及陕西省科技进步三等奖
秦岭东西走向、横贯中国中部，是中国最重要的南北的分界线，温度、气候、地形差异变化最大。大山里一直流传着一个传说：秦岭深处隐藏着四时更迭最根本的秘密，如果有人能找到秦岭山中第一片纯金色的叶子，就能破译四季变化的密码。
过了农历七月十五盂兰盆节，空气中的燥热还没有褪去，早晚两个时段连在一起告诉我们：秋天来啦！北方植物的叶子失去了夏的滋润，被秋风一沁，立刻显现出各自最最艳丽的色彩，搭配着山涧碧池、峦腰云雾以及斜阳金辉，将秦岭大山装扮的恍若仙境。
而天气慢慢转凉，经过了夏天涤荡的胃口变得越来越好，这提示我们：贴秋膘的时候到了。作为横行四季的生物，人类慢慢淡化了季节的影响，我们的身体依然没有完全摆脱四时的侵染，很显然肠胃还没有完全从虚弱中恢复过来，这时候，便秘腹泻、阑尾炎、肠梗阻等等一系列胃肠道的疾病高发了。
就在秋雨绵绵的一个早上，大山深处的一对母子撞碎一路的雨丝，从深山来到省城，因为年迈的医院治疗了一周也没有好转。我看到了这个64岁的女人，她知道自己得了肠梗阻和腰椎间盘突出症，所以，她感觉到腹部疼痛和腰腿疼，没有排气排便有一周以上了，我看了她的检查资料，血、尿常规、肝肾功电解质凝血六项均正常，立位腹部平片可以看见左中腹部有一个气液平面，当地的MRI可见L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出，没有腹部手术史，我认为她肠道肿瘤导致梗阻的可能性很大，决定收住院进一步检查。住院后给她禁饮食、胃肠减压、灌肠、抑酸及营养支持治疗，同时约了结肠镜检查。后结肠镜发现结肠肝区肠管扭曲，经过调整体位、充气无法松解故退镜。
而病人的腹痛并未缓解，夜间出现了发热，T38.4℃，物理降温后恢复正常，这时候我们重新审视起初的诊断，再次详细询问病史得知：患者发病之初出现过一度体温高达39℃的高温，降温消炎后再没有出现发热，因为腰腿疼患者在床上平移困难，每次腹痛发作都和右下肢的疼痛相伴随。担心有腹主动脉夹层的风险，我们给患者测了四肢血压结果均正常。山里来的汉子也抱怨说：到这里已经好几天了，也没能给他们一个诊断，钱袋子已经见底了。再次翻开他们行李袋，从里面找出医院的血常规单子，当时WCB19×/L,NEU%92.3%。我们小组分析讨论后认定感染性疾病可能大，立即给病人行全腹CT：可见盆腔右侧髂腰肌前腹膜后脓肿，B超也可明确同一部位脓肿。
回过头我们分析一下脓肿是怎么产生的，腰椎MR可以肯定排除腰椎结核导致的寒性脓疡；B超和全腹CT排除了腹膜后阑尾炎症病变引发的腹膜后脓肿，另外也不能解释结肠肝区水肿扭转的现象；我们看到的老妇人是极其清瘦的，说自己多年都有“胃疼”病，很符合上消化道溃疡的病史，而其中一项很有名的并发症----十二指肠球后壁溃疡穿孔就可以导致消化道内容物从十二指肠球后壁穿孔处破入腹膜后间隙，由于重力性原因，这些污染物会一路向下通过结肠肝区，到达右侧髂腰肌前形成腹膜后脓肿、腹痛及全身炎症反应，下行中的炎性水肿牵拉能引起结肠肠管扭曲，立位腹部平片出现肠梗阻的影像学改变。医院禁饮食、胃肠减压及抗感染治疗，穿孔处炎性愈合，炎症反应消退，但因为脓肿依旧在，症状未消失。
我们想明确诊断就必须行上消化道造影或胃镜检查来寻找那个想象中的溃疡，至于治疗可以考虑B超引导下穿刺引流或右侧旁路入口切开引流术。如果穿刺引流一定会穿透腹膜腔，肯定会导致脓肿腹腔内扩散；而由右侧旁路入口手术引流创伤较大、花费高，但不破入腹腔、引流更彻底。这时山里人的决定就像岩石一样坚硬决绝：没钱了，我们回家……
准确的说，患者的病史资料在就诊初期给我们留下了明确的线索，假如我们搜集病史资料时更细心更详细一些，我们可能会在早期就能给患者一个清晰有结果地诊治……。在工作中我发现，不管多么复杂离奇的急性腹痛最终都有一个绝对明确的病因，如果我们能在亿万叶子中找到那第一片纯金色的，就能破译我们需要的那段隐藏在密藏中的密码，就像柯南所说：真相永远只有一个！
浓密的白色云雾在山坳中蓄积着，越出山脊的朝阳将金色的光芒穿透万里送来，瞬间将山间云雾一扫而光，露出面纱之后的绝世容颜，看清漫漫落叶将山路铺成锦缎，更远处可见几道炊烟袅袅升起。
落叶有如人之一生，烟升有如渐渐飘散之灵魂。
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