本文原载于中华麻醉学杂志,,40(03):-.DOI:10./cma.j.cn..
上腹部癌性疼痛严重影响患者的生活质量，80%～90%的患者采用WHO提倡的"三阶梯治疗原则"，疼痛可以得到控制。然而，10%～20%的顽固性癌痛通过常规的药物治疗难以得到解决[1]。无水乙醇腹腔神经丛阻滞术是目前临床上治疗上腹部癌痛最常用的微创治疗手段[2,3]，镇痛效果好，显著提高了患者的生存质量。然而大剂量无水乙醇用于腹腔神经丛阻滞时会出现严重低血压、腹泻及醉酒等症状，而剂量过小则疗效持续时间短、治疗效果不满意。因此，本研究拟确定无水乙醇腹腔神经丛阻滞术治疗顽固性上腹部癌痛的量效关系，为临床用药提供参考。
资料与方法
本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择本院年8月至年6月在CT引导下行无水乙醇腹腔神经丛阻滞术治疗顽固性上腹部癌痛的患者例，年龄39～89岁，性别不限，体重37～64kg，VAS评分≥7分。纳入标准：(1)经临床、病理或影像学确诊为晚期腹部恶性肿瘤；(2)外科手术无法切除或切除后复发；(3)经阿片类药物治疗镇痛效果欠佳或出现难以耐受的药物毒副作用。排除标准：(1)心、肺、肝、肾和凝血功能障碍；(2)难以耐受俯卧位下微创手术；(3)穿刺部位感染；(4)T12及L1椎体有骨质破坏者；(5)盐酸利多卡因、碘海醇或无水乙醇过敏。采用随机数字表法分为5组(n＝20)：不同剂量无水乙醇＋碘海醇混合液组(R1-5组)。
患者俯卧于CT操作床上，腹下垫一薄枕，监测无创血压、HR及SpO2。手术操作参照文献[4]的方法。CT定位T12-L1椎间隙位置后，设计穿刺路径，左侧用12号钝头穿刺针经椎旁进针至膈脚外腹主动脉旁，右侧用长12cm的7号穿刺针在12号破皮针的导引下斜向中线经椎间盘穿刺至椎体前的膈脚内，则为穿刺成功。穿刺针到达T4肋骨小头上缘，回抽无血、液、气，两侧分别注入含造影剂(30%碘海醇注射液0.4ml)的1%盐酸利多卡因2ml，CT示药液已会师包绕腹主动脉后20min时，两侧分别注入无水乙醇(批号：，临安市青山化工试剂厂)8ml(R1组)、10ml(R2组)、12ml(R3组)、14ml(R4组)、16ml(R5组)和碘海醇(批号：，通用电气药业上海有限公司)的混合液(碘海醇与无水乙醇为1∶5)。所有患者的穿刺及效果评估均由同一名高年资疼痛科医生操作完成。
采用VAS评分法评价疼痛程度。术后10min时VAS评分≤3分，且收缩压较术前降低20%以上为阻滞有效。阻滞无效的患者每10min追加无水乙醇2ml(总量控制在每侧16ml)，直至患者VAS评分≤3分。收缩压较术前降低20%以上的患者，立即静脉注射麻黄素10mg，并快速静脉输注林格氏液～0ml。记录术后醉酒和腹泻等并发症的发生情况。
采用SPSS19.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。采用Probit法计算无水乙醇腹腔神经丛阻滞术治疗顽固性上腹部癌痛的半数有效剂量(ED50)、95%有效剂量(ED95)及95%可信区间(CI)。P0.05为差异有统计学意义。
结果
5组患者一般情况各指标比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
表1
五组患者一般情况各指标的比较(n＝20)
R1组、R2组、R3组、R4组和R5组腹腔神经丛阻滞有效率分别为20%、25%、35%、75%及95%。与R1组、R2组及R3组比较，R4组和R5组腹腔神经丛阻滞有效率升高(P0.05)。
术后所有患者均自觉腹部疼痛较术前缓解。R4组和R5组在术后分别有1、4例患者出现醉酒现象，表现为颜面潮红，呼出气有酒精味，但无意识障碍，吸氧2h后均明显恢复；5组分别有1、0、1、14、16例患者术后出现肠道功能紊乱性腹泻，对症处理后均在36h内控制。5组术后10min时收缩压降低超过20%的患者分别有1、1、2、15、18例，给予麻黄素并快速输液后好转。
无水乙醇腹腔神经丛阻滞术治疗顽固性上腹部癌痛的ED50及其95%CI为11.(10.～12.)ml，ED95及其95%CI为19.(17.～24.)ml。
讨论
腹腔神经丛主要分布于T12-L1椎体对应节段的主动脉两侧脂肪层内，处于腹主动脉前方，腹腔干和肠系膜上动脉开口之间。因此，腹腔神经丛阻滞时，药液包绕在T12-L1椎体对应的腹主动脉周围阻滞效果最佳。本课题组前期研究结果表明，双针会师法腹腔丛阻滞术治疗顽固性上腹部癌痛患者取得较好的效果，穿刺针的位置：左针经L1椎旁达膈脚外主动脉边缘，右针经椎间盘达椎体前膈脚内，药液才能会师，达到更好的包绕腹主动脉的效果，已在临床上推广应用[4]。此外，腹腔神经丛周围所注入的神经毁损药必须要具备足够的浓度和剂量。尽管本研究采用的是无水乙醇，但经过盐酸利多卡因和造影剂的稀释作用，浓度也下降至70%～90%。
参照文献[2,4,5]，本研究选择无水乙醇胸交感神经阻滞的剂量分别为8、10、12、14、16ml。本研究选择在CT这种可视化技术的引导下进行微创治疗，不仅可以精准地穿刺至靶点，而且可以避免穿刺针误入椎管内及腹主动脉，降低了严重并发症的发生率。
参照文献[4]，本研究将无水乙醇腹腔神经丛阻滞后10min时，上腹部疼痛VAS评分≤3分，且收缩压较术前降低20%以上定义为阻滞有效。本研究结果表明，CT引导下无水乙醇腹腔神经丛阻滞术治疗顽固性上腹部癌痛的ED50为11.ml，ED95为19.ml。
本研究主要的局限性在于：(1)采用累计剂量法，与序贯法比较准确性稍差。(2)阻滞有效的定义是根据本团队临床经验所得，没有大样本、多中心研究的验证。(3)因5组药物容量不同，腹腔神经丛阻滞术操作者非盲。(4)患者术后穿刺点疼痛会影响评估，疼痛评分可能会偏高，造成偏差。(5)腹腔神经丛阻滞后，疼痛的缓解状况与药物的分布情况密切相关，如药液被后腹膜转移灶或淋巴结转移灶隔离成斑片状影响作用效果。因此，即使药液容量很大，也不能达到理想的镇痛效果。
综上所述，CT引导下无水乙醇腹腔神经丛阻滞术治疗顽固性上腹部癌痛的ED50和ED95分别为11.和19.ml。
利益冲突
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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