CVS指南解读专题符伟国主动

近年来，随着介入技术的进步和材料学的发展，大量关于主动脉夹层（AD）腔内治疗的临床研究结果得以发表。在此基础上形成的指南和专家共识为临床决策提供了重要参考。在8月11日举办的第14届全国血管外科学术会议（CVS）上，来自医院血管外科的符伟国教授就“主动脉夹层腔内治疗指征——指南回顾与最新临床证据解读”这一话题为我们带来了精彩演讲。

TEVAR治疗主动脉夹层的开端

TEVAR治疗主动脉夹层的开端为年，连续2名作者在NEJM杂志上发表了应用支架修复主动脉夹层的报告，分别是：～年，Dr.Dake等使用TEVAR技术修复急性夹层，15例B型夹层（TBAD），4例破口位于降主动脉的逆行性A型夹层；～年，Dr.Nienaber等使用TEVAR技术修复12例慢性/亚急性TBAD。同期我国海军医院的景在平教授也报告了TEVAR治疗主动脉夹层的病例。

影响腔内治疗决策的三要素

夹层的分型（StanfordA或B型）、夹层的分期（急性期或慢性/亚急性期）以及复杂/非复杂型主动脉夹层的干预时机。复杂型主动脉夹层主要表现为：反复胸痛、组织器官低灌注、难治性高血压、主动脉周围/纵膈血肿、瘤体直径快速增大等。

主动脉夹层诊疗指南荟萃

基于临床研究评级且有证据等级的指南主要有欧洲心脏病学会（ESC）指南、我国主动脉夹层腔内治疗指南、美国心脏病学会（ACCF/AHA）指南、日本循环学会（JCS）指南、美国心脏病学会（ACCF/AHA）专家共识、欧洲心脏病学会（ESC）、加拿大心脏病学会（CCS）临床指导。

TEVAR临床证据演变

年：NEJM刊文首次报道TEVAR治疗急性/亚急性/慢性期TBAD。

年：ESC发布第一份AD诊疗指南，TEVAR被纳入治疗复杂TBAD的Ⅱb/C类证据。

年：首次报道的随机对照试验（RCT）INSTEAD研究，对照分析了TEVAR与药物治疗慢性期非复杂TBAD的治疗结果。

年：INSTEAD-XL研究，对照TEVAR和药物治疗慢性期非复杂TBAD的5年结果；IRAD回顾性报道TEVAR与药物治疗急性期TBAD结果的比较。

年：ESC更新AD诊疗指南，TEVAR被纳入治疗非复杂TBAD的Ⅱa/B类证据，治疗复杂TBAD的Ⅰ/C类证据；首次报道的（RCT）ADSORB研究，对照了TEVAR和药物治疗急性期非复杂TBAD的治疗结果。

年起：开启了大规模（RCT）ACUTE研究，用于对照TEVAR和药物治疗急性期非复杂TBAD的疗效。

腔内治疗指征在ESC指南中的变化

ESC指南：推荐保守/药物治疗作为非复杂TBAD的手段。

ESC指南：推荐TEVAR+药物治疗作为非复杂TBAD的手段。

ESC指南：针对非复杂TBAD，药物治疗作为Ⅰ/C类推荐；TEVAR作为Ⅱa/B类推荐（Figure1）。

Figure1

～ESC指南比较

亚急性/慢性非复杂B型夹层的腔内治疗

年INSTEAD研究：TEVAR+药物较单纯药物治疗显示出长期生存优势和防止TBAD进展的优势。5年随访结果中主动脉最大直径及主动脉重塑比分别为TEVAR+药物治疗组：44.5mm和79.2%；单纯药物治疗组：56.4mm和10%。

年ADSORB研究：显示TEVAR+药物较单纯药物治疗在1年期主动脉重塑的优势。研究缺陷是样本例数较少（仅61例）和随访时间短（仅1年）。

～年ACUTE-B研究：共纳入例患者，是对急性非并发症B型夹层腔内治疗效果的进一步验证。

复杂B型夹层的治疗决策

1、在ESC指南中的变化

ESC指南：建议主动脉置换（＋内脏动脉支架/内膜片开窗）。

ESC指南：推荐TEVAR作为复杂TBAD血管重塑的首选手段。开放主动脉置换仍适用于经皮入路的解剖不满足TEVAR指征或近端锚定区不足的情况。

2、年发表于JVisSurg的研究

汇总了～年（12年间）TEVARvs.开放手术治疗复杂性TBAD相关文献回顾，回顾分析结果显示：

（1）对于急性并发症型TBAD：腔内治疗在减少30天内死亡率、脊髓缺血、脑血管意外风险和5年生存率均优于开放手术。

（2）对于慢性复杂TBAD：腔内治疗减少30天死亡率、脊髓缺血、脑血管意外风险较开放手术优势十分有限，5年生存率相仿。

对逆行累及弓部的TBAD的思考

逆行累及弓部的TBAD并非少见（IRAD：16.5%），需引起指南制定者的重视。TBAD有无累及弓部并未影响干预决策，且未影响患者的短期和长期生存率。

1、年报道的一篇～年的基于IRAD的回顾性临床研究

纳入急性TBAD共例，逆行累及弓部67例（发生率16.5%）。回顾分析结果显示：对于逆行累及弓部的TBAD干预，无论药物治疗、开放手术、腔内治疗和杂交手术结果没有统计学差异。

2、～年来自IRAD数据

经TEVAR治疗的急性TBAD，5年生存率达84.5%，高于单纯药物治疗的该型TBAD的78.3%（单纯药物治疗的决策超过一半）。据此该型TBAD的干预决策有优化的空间（如首选TEVAR）。

总　结

基于RCT长期结果的证据：治疗亚急性/慢性非复杂性TBAD，TEVAR优于单纯药物治疗。

基于小规模RCT短期证据：治疗急性非并发症型TBAD，TEVAR可能优于单纯药物治疗，该结论有待ACUTE研究的长期证据的支持。

基于大量回顾性研究证据：治疗亚急性/慢性复杂型TBAD，TEVAR相对开放手术无明显优势。

基于大量回顾性研究证据：治疗急性并发症型TBAD，TEVAR优于开放手术。

基于IRAD研究：逆行累及弓部TBAD的干预方式存在争议，有优化的空间。