一、常见原因
1．急性腹痛
有起病急、病情重和转变快的特点，常涉及是否手术治疗的紧急决策。
（1）腹膜炎症：多为胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
（2）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。
（3）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。
（4）脏器扭转或破裂：如肠扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。
（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。
（6）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死等
（7）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。
（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症。
2．慢性腹痛
起病缓慢、病程长，疼痛多为间歇性，以钝痛或隐痛居多。
（1）腹腔内脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。
（2）空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。
（3）胃、十二指肠溃疡。
（4）腹腔内脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转。
（5）脏器包膜的牵张：肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
（6）中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症。
（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多。
（8）胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。
二、发生机制（助理不要求）
腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛
1．内脏性腹痛
是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：
（1）疼痛部位含混，接近腹中线；
（2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；
（3）常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。
2．躯体性腹痛
是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：
（1）定位准确，可在腹部一侧；
（2）程度剧烈而持续；
（3）可有局部腹肌强直；
（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。
3．牵涉痛
是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛较强，程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。（zy-3-）
zy-3-属于牵涉痛的情况是
A．胆囊炎患者Murphy征阳性B．阑尾炎患者麦氏点压痛阳性
C．冠心病患者胸骨后疼痛D．右下肺炎患者左肩部疼痛
E．肋间神经患者电击样疼痛
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答案：D
与往年试题比较：往年未出现过考察牵涉痛的试题
题干分析：一般腹痛部位多为病变所在。如急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点、胆囊炎患者Murphy征阳性、冠心病患者胸骨后疼痛及肋间神经患者电击样疼痛。
牵涉痛是某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，例如阑尾炎的早期，疼痛常发生在上腹部或脐周围；心肌缺血或梗塞，常感到左肩、左臂尺侧或左颈部体表发生疼痛；胆囊疾患时，常在右肩体表发生疼痛等等。
正确答案分析：由以上分析，可知右下肺炎患者左肩部疼痛符合牵涉痛的情况
备选答案分析：其余选项则都是病变部位的的疼痛，不属于牵涉痛。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：疼痛发生的三种基本机制及其临床相关病例是重要考点。
三、临床表现及意义
1．腹痛部位
一般腹痛部位多为病变所在。
如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部。
胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹。
急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点。
小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。
膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂疼痛在下腹部。
弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。
2．腹痛性质和程度
突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔。
中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胰腺炎。
胆石症或泌尿结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。
阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。
隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。
胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。
3．诱发因素
胆囊炎或胆石症发作前常有进滑腻食物。
而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。
部分机械性肠梗阻与腹部手术史有关。
腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4．发作时间与体位的关系
餐后痛可能是胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；
饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于十二指肠溃疡；
子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。
某些体位可使腹痛加剧或减轻，从中可获得诊断的线索。例如：
左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人的疼痛减轻，
膝胸或俯卧位可使十二指肠壅滞症的腹痛及呕吐等症状缓解，
胰体癌者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，
反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。
5．伴随症状
腹痛伴有发热寒战者：见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿；
腹痛伴黄疸者可能与胆系或胰腺疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
腹痛伴休克，有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；
无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。
伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；
伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；
伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤：
伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系结石）所致。
6．几种常见腹痛疾病的诊断要点详见下表：
技能考场链接： 腹痛
★病史采集要点
1、病因诱因：
2、主要症状特点：
腹痛的特征（起病情况、诱因、缓解因素，疼痛性质和严重程度，腹痛的部位和时间）。
发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）？和进食关系？和体位关系？
3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？；皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化及月经情况
5、诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？
7、药物过敏史、手术史
★典型例题： 男，50岁，右上腹痛波及全腹5小时
初步诊断：急性胆囊炎，急性弥漫性腹膜炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因，与饮食的关系2分
②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分
③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战1分
④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状1分
⑤二便、饮食、睡眠1分
⑥缓解方式与效果1分
2诊疗经过（2分）
①医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分
②治疗用药情况及疗效1分
（二）相关病史（3分）
1有否药物过敏史1分
2相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点1分
（二）能够围绕病情询问1分
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