提到胸痛，我们往往首先想到的是急性心肌梗死。确实如此，胸痛的第一位原因就是冠心病心绞痛和急性心肌梗死，但排在高危胸痛病因第二位的主动脉夹层，其胸痛往往比心肌梗死更剧烈，死亡率更高，病情也更为凶险，稍不小心则误诊而导致重大医疗纠纷。
在十年前主动脉夹层比较少见，但近年发病率明显增高，每月总能遇到几例。青少年病人大多数是先天性的，有特征性的细长体型，常并发胸主动脉瘤，称为“马凡氏综合征”。而中老年患者病因是动脉粥样硬化，胸主动脉瘤和腹主动脉瘤均可见。（附图）
20年前一个吴江震泽的病人沈某某给我留下深刻印象。
这位病人身高1.83m，体重57kg，极其瘦长，以突发剧烈胸痛1小时入我院心内科。发病前一个月因剧烈腹痛住普外科，诊断“阑尾炎”，但住院后腹痛完全缓解而未手术。本次入院当时心电图未见异常，血压正常。在输液过程中心电监护提示窦性心律，后突然出现三度房室传导阻滞，II、III、AVF导联ST段抬高，心室率由90次/分突然降至42次/分，血压降至80/50mmHg，患者意识丧失，临床诊断考虑急诊下壁心肌梗死。即刻予药物抢救处理，约半小时后三度房室传导阻滞消失，血压上升至/60mmHg，意识恢复，胸痛消失，心电图完全恢复至发病前。后按下壁心肌梗死规范药物治疗。一周后心超检查，提示升主动脉扩张，腹主动脉夹层。但作为临床医生的我坚持认为这个来得快去得快的急性心肌梗死不能由腹主动脉夹层解释。后陪同患者再次去心超室行心脏多普勒检查。二维超声动图下见主动脉窦部见一随血流飘动的回声，仔细辨认是随血液飘动的主动脉内膜。就此谜底揭开，原来是升主动脉夹层在主动脉根部形成破口，撕裂的主动脉内膜随血液飘动，发病当时盖住了右冠状动脉开口，导致右冠急性闭塞，后内膜移开，右冠再通，三度房室传导阻滞也自行消失。回顾入院前一月的“阑尾炎”，原来腹痛真正的病因是腹主动脉瘤。
本病例的教育意义是临床医生一定要有高度的责任心和敬畏之心。对辅助检查不能解释的临床症状，一定有刨根问底的决心，不放过任何疑点，用科学的临床思维，有针对性的辅助检查，找到疾病的罪魁祸首，明确诊断，果断处置。尤水泠赞赏
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