山东大学学报医学版（ID：sdxbyxb）授权转载
作者：张春华，左常婷，王谢桐
作者单位：医院妇产科
摘要：
目的探讨腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产中的作用。
方法回顾性分析年3月至年3月医院产科收治的例凶险性前置胎盘。术前预置腹主动脉球囊应用于凶险性前置胎盘剖宫产的例患者为观察组，未行腹主动脉球囊阻断的凶险前置胎盘患者29例为对照组。采用两独立样本t检验及χ２检验分析两组术中出血量、输血量、子宫切除率及术后感染、新生儿窒息率情况。
结果观察组与对照组比较，术中出血量分别为（.19±.）ｍＬ、（.97±.）ｍＬ；输血量分别为（.06±.）ｍＬ和（.93±.）ｍＬ；差异均有统计学意义（Ｐ＝0.，Ｐ＝0.）；观察组与对照组子宫切除率分别为18.01％（20/）、79.31％（23/29），差异有统计学意义（Ｐ＜0.），观察组子宫切除率明显下降。观察组与对照组术后感染率、新生儿窒息率比较差异均无统计学意义（Ｐ＝1.，Ｐ＝0.）。
结论腹主动脉球囊阻断术可有效控制凶险型前置胎盘的术中出血及输血量，降低子宫切除率。
关键词：胎盘植入；凶险型前置胎盘；腹主动脉；球囊阻断
随着国家二胎政策的开放，既往有剖宫产的女性再次妊娠明显增加，凶险性前置胎盘的孕妇数量随之增多。凶险性前置胎盘在术前、术中、术后皆易导致难以控制的出血，严重危及母儿生命，是产科临床治疗的难点。近年来国内外产科医生尝试各种方法改善其局面，效果不一。本研究将腹主动脉球囊阻断术应用于凶险性前置胎盘剖宫产，以减少术中出血，改善凶险性前置胎盘孕妇结局，疗效满意，报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象回顾性分析年3月至年3月医院产科收治的例凶险性前置胎盘。观察组：年9月山东省第1例术前预置腹主动脉球囊应用于凶险性前置胎盘剖宫产至年3月共例；对照组：年3月至年3月未行腹主动脉球囊阻断的凶险前置胎盘患者29例，其中年9月前未开展腹主动脉球囊阻断患者25例，因各种原因未放置腹主动脉球囊患者4例。凶险性前置胎盘诊断标准为：既往剖宫产或子宫手术史，彩超及磁共振诊断中央型前置胎盘并高度怀疑胎盘植入，均经术中所见或术后病理证实。
1.2方法
1.2.1术前准备①术前全面评估母体全身状况、胎儿宫内情况，彩超及磁共振判断胎盘植入程度，讨论选择子宫切口位置。多学科协作：妇产科、介入科、麻醉科、新生儿科、泌尿外科、输血科等术前及术中会诊；②告知患者及家属病情，医务处备案；③准备充分血源。
1.2.2手术过程观察组：①剖宫产术前1h，产妇于介入科行腹主动脉球囊置入术：平卧位，常规准备后穿刺一侧股动脉，送入导丝，循序扩张穿刺道，置入12Ｆ导管鞘。在导丝引导下送入COOK20～45ｍｍ主动脉成形球囊导管，将球囊前端送至腰3椎体上缘水平，注入对比剂确认其位于两侧肾动脉开口下方。以4～6ｍＬ对比剂稀释液充盈球囊，至双侧股动脉搏动消失。抽空球囊，以肝素盐水冲洗导管鞘。固定导管鞘及球囊导管，送手术室；②全麻下宫体剖宫娩出胎儿后立即充盈球囊阻断腹主动脉，药物促进宫缩，手剥胎盘并尽量清理植入肌层的胎盘组织，分离反折腹膜，下推膀胱，充分暴露子宫下段，可吸收线局部缝扎止血，并修补肌层缺损。球囊充盈每次一般不超过30min，两次阻断间要恢复血供10min。缝扎后抽空球囊恢复血流，根据出血情况决定进一步手术（局部缝扎、Ｂ-Lynch缝合等）。对于阻断状态下仍无法控制的出血，行子宫切除术。术后拔出球囊及导管鞘，穿刺点加压包扎24h。
对照组：按全麻下常规手术操作方式，根据术中出血情况决定手术方式。
1.2.3观察指标术中观察胎盘植入情况、出血量、输血量、是否子宫切除、术后感染、住重症监护室（ICU）情况及新生儿窒息情况。
1.3统计学处理采用SPSS17.0软件，正态分布的计量资料以表示，组间差异比较采用两独立样本ｔ检验；非正态分布的计量资料采用中位数和四分位间距表示。计数资料采用频数表示，组间差异比较采用χ２检验。Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组一般情况比较见表１。研究组与对照组孕妇年龄、孕周、产次、既往剖宫产次数、新生儿出生体质量差异均无统计学意义（Ｐ均＞0.05）。
2.2两组各项指标比较结果见表２。观察组与对照组比较，出血量、术中输血量明显减少（Ｐ＝0.，Ｐ＝0.）；ICU病房住院时间两组差异有统计学意义（Ｐ＝0.），观察组ICU住院时间明显少于对照组；观察组子宫切除率明显低于对照组（Ｐ＜0.），观察组子宫切除率明显下降；两组术后感染率、新生儿窒息率比较差异均无统计学意义（Ｐ＝1.，Ｐ＝0.）。
３讨论
凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫的瘢痕处，往往伴有胎盘植入，术中极易出现难以控制的出血、弥散性血管内凝血（DIC）、休克，导致产妇死亡，同时也给产科医生带来极大的困扰，是产科十分棘手的危急重症。为挽救产妇生命，国外学者提出对于凶险性前置胎盘患者择期剖宫产，术中行子宫切除是最好的处理方法。因此既往对于凶险性前置胎盘患者，子宫切除率极高。但是对于育龄女性，子宫的丢失不但是其丧失了生育能力，也会严重影响其以后的生活质量。作为女性激素靶器官，子宫的丢失使得性腺轴的反馈中断，极易导致卵巢早衰，若配偶缺少此方面知识，甚至会导致家庭破裂，给女性带来极大的生理和心理创伤。因此保留凶险性前置胎盘患者的子宫是十分迫切需要解决的问题。其核心就是如何有效的控制术中出血。国内外学者尝试了多种方法，近年对于凶险型前置胎盘的治疗，医院开始采用介入治疗方法，通过外周动脉穿刺，如腋动脉、动脉、股动脉和肱动脉等，在数字减影血管造影引导下将球囊导管置于主要供血动脉，如：腹主动脉远端（肾动脉水平以下）、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉等。剖宫产术中胎儿娩出后立即扩张球囊，希望起到快速阻断盆腔血流，减少术中出血、暴露术野和缩短手术时间的作用。Shrivastava等首先报道预防性髂内动脉球囊栓塞术在植入性胎盘病例中的应用，但是并没有明显减少术中出血量和输血量。凶险型前置胎盘常常合并胎盘植入，且子宫存在许多侧支循环，如卵巢动脉和（或）髂外动脉分支的腹壁下动脉参与建立侧支血供，影响髂内动脉或者子宫动脉栓塞术阻断子宫血流的效果。胎盘附着部位血管异常增生，出血难以控制的不仅仅是动脉，还有新生成的粗大密集的静脉丛，此种情况下单纯阻断或栓塞髂内或子宫动脉很难达到止血目的。
我院于年9月采取腹主动脉球囊阻断应用于凶险性前置胎盘剖宫产术，气囊于剖宫产前预置在两侧肾动脉开口下方的腹主动脉，效果良好。主动脉球囊阻断术最早用于盆腔及骶髂部富血供肿瘤手术及严重盆腔外伤出血。对胎儿放射损伤的担心是开展此手术的重要障碍之一。国际放射防护协会提出＜mGy的胚胎或胎儿剂量不会带来明显损伤，而腹主动脉球囊阻断预置系统记录辐射剂量约12～25mGy，数值虽会因产妇体厚和视野大小而异，但皆远远小于危险剂量，对胎儿是安全范围。本研究结果显示，采用腹主动脉球囊阻断术出血量、术中输血量皆明显减少，出血少，机体损伤相应减少，因此患者需要转至ICU病房治疗以及治疗天数相应减少。在保留子宫的问题上，术中应用腹主动脉球囊阻断的观察组表现出极大的优势，使得患者的子宫切除率明显下降，由原来子宫切除率的79.3％降至18％，超过80％以上的凶险性前置胎盘患者保住了子宫。这源于术中球囊充盈阻断了腹主动脉，使得手术者有相对清晰的手术野，有利于手术操作，更好的精准止血，为保留子宫提供更多的机会。但是即使应用了腹主动脉球囊，仍有18％的患者切除了子宫，主要表现为阻断后术中出血仍汹涌，考虑存在球囊放置失败、导管移位、严重血管变异、球囊充盈不足，腹主动脉阻断不彻底等情况。有1例极为严重的胎盘植入，植入深，面积广，胎盘取出后整个子宫下段几近缺失，只能行子宫切除术。本研究结果显示，应用腹主动脉球囊阻断后并没有增加患者术后感染，患者没有出现菌血症或者盆腔脓肿的情况，两组患者感染率比较差异无统计学意义（Ｐ＞0.05）。另外在新生儿窒息率上，两组比较差异无统计学意义（Ｐ＞0.05），其中术前预置腹主动脉球囊对新生儿近期并发症新生儿窒息无明显影响。
综上所述，应用腹主动脉球囊阻断治疗凶险性前置胎盘取得良好的效果，尤其在保留子宫的问题上效果显著，但并不是所有的凶险性前置胎盘的患者都适用此种方法，术前要与相关科室医生一起做好对患者充分的综合评估工作，并结合患者自身具体情况、经济承受力以及产科和介入科医生的手术技巧。总之将腹主动脉球囊阻断术应用于凶险性前置胎盘的治疗是一个良好的选择。
参考文献：略
张春华，左常婷等赞赏