郭宝磊，符伟国.腹主动脉瘤腔内修复术中重要血管保留方法与策略[J].中国实用外科杂志,,38(12):-.
腹主动脉瘤腔内修复术中重要
血管保留方法与策略
郭宝磊，符伟国
中国实用外科杂志,,38(12):-
摘要腹主动脉瘤（AAA）腔内修复术（EVAR）目前已成为AAA的首选术式，但EVAR需要在动脉瘤近远端有足够的锚定区。保留或重建腹主动脉的重要血管是EVAR的前提和关键。近年来，开窗支架、分支支架的应用及烟囱技术、三明治技术、杂交技术的开展进一步拓展了AAA行EVAR的指征，肾上型AAA、主髂动脉瘤及不能耐受开放手术的高危病人等逐步得到EVAR的机会。不同技术具有各自的特点和适用范围，术者应遵循重要血管的保留原则，根据病变特点、临床经验和不同技术的适应证等因素选择合适的分支重建策略，改善EVAR的中远期预后。
作者单位：医院血管外科，复旦大学血管外科研究所，上海
通信作者：符伟国，E-mai：lfu.weiguo
zs-hospital.sh.cn自年Parodi［1］首次报道使用覆膜支架修复腹主动脉瘤（AAA）以来，AAA腔内修复术（EVAR）已在世界范围内广泛开展，逐渐成为治疗AAA的首选术式。EVAR中有效保留重要分支血供是AAA治疗的前提和关键。随着腔内器械的革新，AAA腔内治疗的适应证也在不断拓展。近年来，对于无法耐受开放手术的高危复杂AAA，应运而生了多种保留或重建分支血管的技术方法［2］。EVAR联合不同内脏血运重建技术可使更多高危AAA病人获益。
1AAA-EVAR术中重要分支血管的保留原则腹腔干与肠系膜上动脉分支间存在广泛的交通支。在肠系膜上动脉存在且通畅的情况下，覆盖腹腔干较为安全。肠系膜上动脉在EVAR术中务必保持通畅。肾动脉原则上均应尽可能保留。相关指南［3］建议对于直径≥3mm或肾脏1/3血供来源的副肾动脉应在EVAR术中保留（2C级证据）。通常在肠系膜上动脉通畅且髂内动脉至少保留一侧的情况下，EVAR术中覆盖肠系膜下动脉是安全的，但在肠系膜上动脉近端闭塞或重度狭窄时，其远端分支往往与肠系膜下动脉或腹腔干分支间存在较多粗大的侧支，此时应保证肠系膜下动脉的血供。EVAR术中必然会覆盖多支腰动脉，在同时修复胸主动脉和腹主动脉病变时，支架覆盖长段根动脉和腰动脉导致脊髓缺血发生的风险显著增加，此时保留左锁骨下动脉和髂内动脉的血供显得尤为重要。
EVAR术中常须栓塞髂内动脉以防止Ⅱ型内漏发生，但覆盖髂内动脉所致盆腔缺血并发症的发生率及严重程度存在争议，目前尚无统一的重建指征。EVAR术中覆盖或栓塞一侧髂内动脉，保留对此髂内动脉血供通常无较严重并发症。但双侧髂内动脉同时覆盖或栓塞较单侧发生持续性臀肌间跛、性功能障碍、脊髓缺血及肠缺血等并发症的风险更高。当双侧髂总动脉均无良好锚定区或AAA累及双侧髂动脉分叉时，必要时也可同时牺牲双侧髂内动脉。相关指南推荐至少保留一侧髂内动脉血供［3］；尽可能通过美国食品药品监督管理局（FDA）批准的髂动脉分支支架至少重建一侧髂内动脉（1A级证据）。不推荐常规栓塞髂内动脉以获取远端锚定区。
2内脏动脉保留或重建的技术方法文献报道仍有30%～50%的AAA因近端瘤颈不良或短瘤颈的近肾AAA并不适合传统EVAR。目前EVAR术中保留或重建内脏动脉的方法包括开窗支架技术（f-EVAR）、分支支架技术（b-EVAR）、烟囱技术（ch-EVAR）、开窗支架联合ch-EVAR、三明治技术等，因避免了开放手术的巨创而受到青睐。
2.1f-EVAR年Park等［4］报告了最初2例应用f-EVAR技术治疗AAA的经验，术中所用器材均为术者自制的产品。该思路为后来更复杂开窗技术的创新提供了新的理念。开窗支架需要6~8周的定制时间，对于解剖条件合适的非急诊病人，开窗支架是肾周AAA的首选。目前全球应用f-EVAR技术治疗近肾AAA的经验主要来自Zenith开窗覆膜支架系统。f-EVAR为近肾AAA和肾下AAA术后吻合口周围动脉瘤提供了微创治疗方案，技术成功率为85%～%。f-EVAR对AAA的近远端锚定区解剖条件要求较高，也要求最多3个开窗且不能超过2种类型，开窗口间距离＞5mm且位置＞2个钟点间距等［5］。
Tinelli等［6］比较了例f-EVAR与开放手术修复肾周AAA和胸腹主动脉瘤（TAAA），结果显示急性肾功能不全在开放手术组发生率更高（P＜0.），两者在术后30d病死率、透析、心肺血管不良事件发生率方面差异均无统计学意义；但f-EVAR组的全因死亡和再干预率均显著高于开放手术组。也有学者报道术中自制预开窗，其操作要求高且有一定的学习曲线［7］。Dossabhoy等［8］比较了定制开窗与术中预开窗支架修复肾上AAA和TAAA的经验，结果显示前者1年的再干预率较后者减少（13%vs.37%，P=0.04），但两者在造影剂用量、曝光时间、手术时间等其他方面差异均无统计学意义。定制开窗支架需要一定时间定制，限制了其在急诊动脉瘤修复时的应用。目前尚不能明确二者孰优孰劣。
总体上f-EVAR技术治疗近肾AAA具有较好的安全性和有效性，一定程度扩大了复杂AAA腔内治疗的指征，但该技术操作步骤复杂，要求精准，同时存在并发症，远期疗效也需更多的研究证据。f-EVAR术中的并发症包括：分支动脉损伤、覆盖或重建失败，内漏，分支支架脱节、断裂、再狭窄或闭塞等［9］。
2.2b-EVAR带分支支架也需要定制，多采用尾侧导向分支设计技术，使与支架主体连接的分支支架开口接近于人体分支动脉的起始处。应用该支架修复AAA时，尾侧导向分支支架定位于近靶血管处，并通过分支动脉径路置管，桥接的支架随后置入每一个目标分支血管。分支支架系统能对抗更多的纵向压力，无元件分离脱落的风险，但其操作相当复杂，一旦某一分支释放失败，则主体也无法进一步释放。Farber等［10］报道在欧美4个血管外科中心使用p-Branch分支支架修复76例肾周AAA的短期结果，研究显示支架释放成功率为%，术中3例发生分支支架对位不良，无30d病死率；平均随访25个月，肾动脉闭塞发生率为11%；总的肾功能不全发生率为7%。值得注意的是该研究随访中分支血管的再干预率为34%（26/76），主要是肾动脉（11/76）和肠系膜上动脉（8/76）的闭塞、狭窄，内漏或锚定不足。
对于不适合开窗支架或分支支架修复的复杂AAA或TAAA高危病人，Katsargyris等［11］报道了32例使用内嵌式分支支架重建内脏血管的经验，该技术成功率为%，术后30d病死率为3.1%，内分支支架1年通畅率为91.9%，再干预率为11.6%。该方法可作为重建内脏分支的另一选择，但若同时有内分支和开窗支架的覆膜支架可能会优于单纯的内嵌式分支支架。
2.3ch-EVARch-EVAR不需要定制支架，可选择已有支架系统完成。年Greenberg等［12］首次报道利用ch-EVAR急诊开通EVAR术中意外覆盖的肾动脉。该技术因支架形态不同也被称为平行技术（paralleltechnique）、潜水管技术（snorkeltechnique）或潜望镜技术（periscopetechnique）。对于不能耐受开放手术、不合适f-EVAR术或频临破裂的复杂AAA，则只能选择已有的支架移植物进行EVAR。此时ch-EVAR重建内脏血供不失为一项及时有效的方案。EVAR术中采用ch-EVAR的指征包括：（1）f-EVAR的解剖相对禁忌证，如髂动脉直径≤7mm；AAA治疗后近端吻合口假性动脉瘤；EVAR术后Ia型内漏；瘤颈严重扭曲。（2）危及生命的AAA，如破裂、出现症状、瘤体迅速增大、AAA直径≥70mm等［5］。根据AAA瘤体形态，烟囱支架可从肱动脉或腋动脉入路，选用裸支架或覆膜支架。Adovasio等［13］报道采用ch-EVAR技术修复35例复杂AAA病人，55枚烟囱支架随访36个月的一期通畅率为88%。ch-EVAR用于EVAR术后Ⅰ型内漏的治疗也可取得较满意结果［14］。
烟囱支架与主体支架间的缝隙可造成Ia型内漏；游离于主动脉内的烟囱支架长期受血流冲击，中远期会造成支架狭窄、闭塞或断裂的风险。ch-EVAR的围手术期不良事件发生率较f-EVAR更高，但前者的优势是支架可选择性大、操作相对简单、入路血管要求低（仅需14~18Fr），更适合解剖学复杂和急诊病例［5，15］。EVAR术中＞2枚烟囱支架的预后较＜2枚的预后更差。烟囱支架尽可能选择同一类型，不同类型支架可能会增加术后不良事件［16-17］。
ASCEND临床多中心研究采用腔内支架锚定（EVAS）联合平行支架技术修复近肾AAA或短瘤颈AAA，8个血管外科中心在—年共入组例病人，其术后30d病死率为2.8%，随访1年的全因病死率为10.2%，动脉瘤相关病死率为5.7%；分支血管的通畅率分别为左肾动脉97.7%，右肾动脉99.3%，肠系膜上动脉%，腹腔干%［18］。然而，近期Harrison等［19］报道EVAS术后的远期疗效却不尽人意，支架移位和支架脱节的发生率较高；该研究中例AAA病人随访4年的支架失败率高达58%，其中大部分发生在Nellix支架植入2年之后，鉴于其远期较高重要不良事件发生率，该技术已在部分中心禁止使用。
2.4三明治技术三明治技术是在两枚主动脉覆膜支架间释放小支架（如同烟囱支架）至主动脉分支血管内，达到修复动脉瘤和重建分支血供的目的。这种分支动脉支架与两枚主动脉覆膜支架同轴的形态保证了各自稳定性，该技术可允许最多4枚分支支架，而ch-EVAR一般允许重建2枚分支动脉。近期也有报道采用类似双ch-EVAR重建4分支的三明治技术［20］。该类技术目前多应用于解剖形态复杂、无法定制支架及不能耐受开放手术的近肾AAA。其应用经验多为个案报道，近期疗效安全可行，远期疗效有待观察［21］。该技术可采用现有的腔内器械，无须特殊定制产品。
2.5其他目前也有使用激光原位开窗重建肾动脉和内脏动脉的报道［22］。Jeon等［23］报道使用Kilt技术修复瘤颈严重扭曲AAA的经验，其技术成功率和短期结果较满意。Ibrahim等［24］报道使用多层裸支架修复40例复杂动脉瘤的经验，30d病死率为2.5%，平均随访12.9个月，内脏血管通畅率为99.3%，4例（10%）发生动脉瘤破裂，10例（25%）行再次干预。多层裸支架通过改变血流形式产生压力梯度的设计理念，有望既可保留分支血供，又可诱发瘤腔内血栓形成，其中远期临床疗效尚有待观察。
3髂内动脉保留或重建的技术方法对于存在盆腔缺血高危因素的病人，EVAR术中应至少保留或重建一侧髂内动脉。与重建内脏血管相似，ch-EVAR、三明治技术和杂交技术也可重建髂内动脉，其疗效均安全可行［25-26］。笔者重点介绍保留或重建髂内动脉的特有技术，如喇叭腿（flaredlimb）技术、髂动脉分支型支架（IBD）技术等。
3.1喇叭腿技术又称Bell-Bottom技术，年Henretta等［27］首先报道。采用一种底部直径＞20mm的喇叭口样髂支或主体支架延长支将其远端扩张部分锚定在髂总动脉近分叉处，从而避免覆盖髂内动脉。其优势在于可供选择的支架多、操作简单，是保留髂内动脉应用最广泛的腔内技术之一。其不足之处是只适用于某些解剖形态合适的局限性髂总动脉瘤。如果支架远端锚定在瘤样扩张病变区，中远期面临瘤体扩大、支架移位、Ⅰb型内漏等风险。该技术术后早期发生Ⅰb型内漏的风险为2.2%～4.0%［28］。笔者中心回顾性分析使用喇叭腿技术修复例AAA合并髂动脉瘤的经验，结果显示术后Ⅰb型内漏发生率为14.2%，支架类型是影响EVAR预后的重要因素［29］。对于EVAR术后远端髂动脉喇叭口处的Ⅰb型内漏或动脉瘤形成后续可使用IBD支架重建髂内动脉［30］。
3.2IBD技术目前国际上使用较广泛的IBD支架有3种：COOK公司的ZenithIBD支架，Gore公司的IBE支架和Jotec公司的E-liacIBD支架。使用最多的ZenithIBD支架有3种类型：直形分支IBD（straight-sideIBD）、旋转分支IBD（helical-sideIBD）和分叉型IBD（bifurcatedIBD）。不同IBD支架均对髂血管的长度、口径等解剖条件有严格要求，仅有约25%的主髂动脉瘤适用IBD的解剖要
求［31］。一项纳入例ZenithIBD支架的5年随访结果中3例出现内漏，4例出现臀部间跛，IBD髂内动脉分支1年和5年的通畅率均为91.4%［32］。对于解剖条件合适的主髂动脉瘤，双侧植入COOK公司的IBD支架保留双侧髂内动脉也安全可行［33］。
年FDA批准了Gore公司的IBE支架，可兼容16F导管鞘。Schneider等［34］报道IBE支架保留髂动脉血供安全可行，其6个月的一期通畅率＞95%，无Ⅰ型、Ⅲ型内漏及动脉瘤破裂发生。在IDE研究的2年结果和GREAT研究的6个月结果进一步证实了IBE支架重建髂内动脉的疗效［35］。Jotec公司的E-liacIBD支架在主髂动脉瘤EVAR术中保留髂内动脉也安全有效。一项多中心研究中70例使用E-liacIBD支架的主髂动脉瘤病人，重建82例髂内动脉的技术成功率为%，随访1年中髂内动脉均通畅，2例髂总动脉和2例髂外动脉发生闭塞［36］。PLIANT研究也进一步证实E-liac支架较高的技术成功率和中远期通畅率［37］。亚太地区人群的髂总动脉长度（25~30mm）较欧美人群更短，因而更限制了IBD支架的应用。先键公司设计的髂动脉分支支架，临床研究结果证实安全有效，更适合亚洲人群［38］。此外，还有术者自制IBD的报道［39］。
Shin等［40］报道了使用bifurcated-bifurcated技术修复主髂动脉瘤的经验，该技术又称三分叉主体支架技术（trifurcatedtechnique）。在髂动脉分叉处使用分叉型覆膜支架主体（22mm或24mm）重建髂内动脉，短期疗效满意，但对解剖条件要求高，同时需要双侧股动脉和肱动脉入路。目前以个案报道和病例研究为主，远期疗效有待大样本数据。
4结语腔内技术的发展使得EVAR术中重要分支重建技术有了更多选择，同时也拓展了AAA腔内治疗的适应证。不同重建技术各有利弊，应遵循EVAR术中重要分支的保留原则，选择合适的重建策略，以改善AAA-EVAR的中远期预后。
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