年1月11日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授到医院心内科教学查房。
主动脉夹层是一种严重的心血管疾病，是由主动脉管壁内膜出现裂口，血液由此进入主动脉中层，并逐渐延伸剥离主动脉内膜和中膜。本病发展迅速、早期死亡率极高，部分患者在就诊前就死亡。高血压作为主动脉夹层发生最为重要的危险因素，因此高血压的防治尤为重要。
一、病例资料患者男性，33岁，因“胸痛2月，再发1天”入院，管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：2月前患者无明显诱因出现胸痛，主要位于心前区，伴面色苍白，无心前区压榨不适，无恶心、呕吐，无濒死感及锁喉感，无心悸、黒朦、晕厥，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿。立即就诊于急诊科测血压/mmHg。行胸部CT示：主脉夹层，DeBaKey分型（l型）。病情重，立医院行手术治疗后好转出院。术后予以“贝那普利、索他洛尔、苯磺酸氨氯地平、单硝酸异山梨酯、门冬氨酸钾镁”治疗。
1天前患者再发胸痛，就诊我院门诊测血压/?mmHg。胸部增强CT：胸主动脉-腹主动脉夹层，胸主动脉夹层术后改变。医院予以降压、控制心室率治疗后，转回我院继续治疗。患者病来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便入场，体重无明显变化。
既往史：1年前发现血压升高，最高/mmHg，未规律服药、未监测血压。
个人史：吸烟13年，平均60-80/支，已戒2月。饮酒13年，平均g/天，已戒2月。
家族史：母亲50岁发现高血压。
2、查体血压/80mmHg，心率61次/分，律齐，主动脉瓣、肺动脉瓣听诊区问及4/6级杂音，向颈部传导。腹主动脉问及2/6级杂音。
3、辅助检查血常规：白细胞6.19×/L，血红蛋白浓度g/L，血小板.0×/L。
尿常规：隐血、蛋白质、尿酮体均阴性。
血生化：肌酐.30ummol/l，血钾4.70mmol/l，谷丙转氨酶7.40U/L，谷草转氨酶16.50U/L，谷氨酰转氨酶11.90U/L，甘油三酯1.27mmol/l，总胆固醇3.30mmol/l，HDL0.79mmol/l，LDL2.30mmol/l。
心电图：
心脏彩超：左房前后径34mm，左室前后径51mm，室间隔厚度15mm，左室后壁厚度15mm，EF65%。左室肥厚，中度三尖瓣返流，轻度二尖瓣、主动脉瓣返流。
肾血管彩超：1）右肾小囊肿，2）双肾动脉内径、峰值血流速度及RI正常范围。
双侧颈部血管彩超：1）双侧颈总、颈动脉球部、颈内、颈外、锁骨下及椎动脉未见明显异常，2）双侧颈内、颈外、锁骨下静脉未见明显异常。
胸部CT增强+平扫（.01.04）：1）胸主动脉一腹主动脉夹层，2）胸主动脉夹层术后改变，3）扫及双肾结石。
4、目前诊断1）主动脉夹层DeBaKey分型（I型）
2）高血压病3级很高危组
3）双肾结石？
4）肾功能异常
5）痛风稳定期
5、治疗贝那普利10mg每日2次
索他洛尔80mg每日1次
苯磺酸氨氯地平10mg每日1次
单硝酸异山梨酯40mg每日1次
呋塞米1片每天一次
二、教授查房余振球详细核实病史，患者初中、高中、工作时均未测过血压，30岁时测血压+/+mmHg。患者人生第一次血压数值就是高血压，因此高血压病程至少是3年。患者25岁开始夜尿2-3次/天，白昼尿3-4次/天。根据此症状，患者病程可提前至5年。目前未发现继发性因素，原发性因素影响很多：长期大量吸烟、饮酒、口味重。所以目前考虑原发性高血压。
患者目前服用3种降压药物（包含利尿剂），血压-/60-84mmHg，未达标，可诊断顽固性高血压。顽固性高血压3个原因：①白大褂高血压，②单纯顽固性高血压（吸烟、饮酒、高盐饮食等不良生活习惯），③继发性肾功能受损。
患者2月前主动脉夹层、腹主动脉夹层，动脉内膜撕裂至左右髂总动脉，造成继发性肾动脉狭窄，这就是血压下不来的主要原因。
肾动脉狭窄与高血压的关系：肾动脉狭窄以后，会引起肾脏的血流量减少，肾脏灌注不足，激活肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS系统），肾脏入球小动脉球旁细胞分泌肾素，肾素作用于肝脏产生的血管紧张素原形成血管紧张素Ⅰ，在血管紧张素转化酶作用下，形成血管紧张素Ⅱ。
血管紧张素Ⅱ可收缩血管，刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，维持交感神经的兴奋。醛固酮引起潴钠、排钾，血容量增多、血管壁内及血循环钠离子浓度增加，血管对去甲肾上腺素反应加强，从而引起高血压。
余振球强调，这个患者的血压考虑不健康的生活方式所导致，治疗上改善生活方式。可起到增加降压药物的效果，因此需要严格戒烟、戒酒、低盐、低脂饮食。
主动脉夹层患者要重视β受体阻滞剂的应用，β受体阻滞剂可竞争性的和β肾上腺素受体结合而产生拮抗作用，β受体又分为β1和β2两种亚型。根据药物的选择性又可分为β1和β2受体阻断药，此类药物作用机制是通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能。
患者使用的索他洛尔是一种非选择性β受体阻滞剂，主要是用于室性心律失常，目前患者心率58次/分，从患者血压上考虑，可选用比索洛尔，是高选择性β受体阻滞剂，降压作用较索他洛尔强，控制心室率效果也较好，且针对患者长期吸烟史，该药更适合。
ACEI主要作用于肾素血管紧张素系统，通过抑制肾素血管紧张素系统中的血管紧张素转换酶减少血管紧张素二的生成。血管紧张素二浓度过高对心脏和血管有毒害作用，就起到了扩张血管改善心脏功能的作用，但ACEI最主要的副作用是干咳，患者有动脉夹层，要注意观察。
ARB通过直接抑制血管紧张素Ⅱ受体发挥作用，虽然不会降低血管紧张素Ⅱ受体的浓度，但会阻断血管紧张素Ⅱ与受体受体结合以后发挥的不良作用。ARB没有干咳的副作用，在主动脉夹层患者中，为了避免ACEI带来的咳嗽副作用，多选用ARB类药物。
CCB类药物中氨氯地平降压作用比较温和，对于这种顽固性高血压效果欠佳，可使用同为长效制剂，但降压作用较强的非洛地平。
利尿剂可继续使用呋塞米，注意监测血肌酐、电解质，患者有痛风病史，要做好医患沟通，及通风急性发作的准备。
a受体阻滞剂也可以选择，硝酸酯类药物也可以继续使用。
目前高血压的发病年龄趋于年轻化，高血压患病率、死亡率、致残率都快速地增长，但高血压知晓率、治疗率、控制率确很低，因此高血压防治任务十分艰巨。作为一名医务人员，参与这场关于人民健康防治事业，我们责无旁贷。
通过此次余振球的教学查房，我加深了意识改善生活方式在预防和治疗高血压方面都是很重要的。而对于不同症状、辅查、病史特点的患者，制定一套个性化降压方案是专业高血压科医生的职责。
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