年6月12号中午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，播州区高血压诊疗中心主任、医院高血压、脑病科主任浦文林，医院副院长平国庆一起来到播州区三合镇卫生院教学查房指导工作。
这里的患者心血管疾病既重又复杂，保护心血管疾病及靶器官损害是当前基层高血压防治工作的重要问题。这次有幸跟随余振球教授来到播州区学习，发现虽然这里医疗条件受到限制，但凭借扎实的临床工地和现有的医疗条件，也能为患者看好病。
一、改变就医观念余振球教学查房（一）发生心血管疾病才看高血压很多老百姓未发现高血压，或发现高血压不重视治疗，等到发生心血管疾病就诊时，才得知患有高血压，或开始治疗高血压。作为医务工作者，这种现象我们要通过不断健康教育，增加高血压知晓率，提升高血压治疗率，让高血压控制率达到一个新的水平，避免或延缓心血管疾病的发生和发展。
1、汇报病例73岁女性患者，因“反复头晕、头痛3年，再发伴恶心、呕吐1天”入院。
（1）病史现病史：该患者3年前无明显诱因出现头昏、头痛，呈阵发性隐痛，能忍。无视物模糊及旋转，无语言不清及口角歪斜，无恶心、呕吐等不适。医院诊断：1、高血压2、脑梗死，并住院治疗好转后。
1天前患者出现头昏、头痛加重，伴左上肢麻木不适，伴恶心、呕吐，伴眼花、视物旋转。无语言不清及口角歪斜，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛及呼吸困难等不适。院外治疗后无好转（具体治疗不详），今日来我院就诊。
患者3年前因劳力性胸闷，心悸、气促，医院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，并住院治疗好转。现活动后感胸闷、心悸，无气促不适。
既往史、个人史及家族史：无特殊。
（2）查体T36.6℃，P55次/分，R20次/分，BP/mmHg。家属陪同步入病房，双瞳孔等大，直径约3.0mm，对光反应灵敏。额横纹消失，眼球活动正常。心率55次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。四肢肌力正常。神经系统查体无特殊。
（3）辅助检查血常规：WBC4.54×10~9/L，RBC3.56×10~12/L，HGBg/L，PLT×10~9/L。
尿常规：潜血（－），蛋白（－）。
血生化：肌酐85umol／L，eGFR43.41ml/min。随机末梢葡萄糖6.2mmo1/L。
心电图：窦性心律过缓，伴结性逸搏左室高电压。
头颅CT报告：1.双侧基底节区、放射冠区腔隙性脑梗死，双侧脑室周围白质脱髄鞘病变，2.老年病。
经颅内多普勒：1.右侧中动脉和基底动脉痉挛。2.左侧中动脉供血不足。
（4）初步诊断1）头昏原因：
原发性高血压3级高危组
脑梗死死后遗症
脑动脉供血不足
2）冠状动脉硬粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
3）心律失常
（5）处理硝苯地平控制片20mg一天一次
盐酸倍他司汀10mg一天三次
银丹心通脑软胶囊1.2一天三次
胞磷胆碱注射液0.75一天一次静脉注射
丹参川芎嗪10ml一天一次静脉输液
2、教授查房余振球教学查房（1）核实病史该患者妊娠时未测血压，年轻时、50岁、60岁，65岁直至70岁前偶有测血压均未被告知升高（具体不详）。3年前（70岁时）测血压升高（具体数值不详），之前无咽痛、发热。偶有活动时剑突下疼痛，持续10-20分钟，休息后可自行缓解，与进食无关。睡觉用枕头2个，有夜间阵发性呼吸困难（后半夜），伴左半侧肢体乏力伴麻木。
（2）诊断分析该患者高血压病程问不清楚，但这3年的病史是很清楚的。出现活动时剑突下疼痛，持续10-20分钟休息后缓解，符合冠心病劳力性心绞痛症状特点。故可诊断：冠心病稳定型心绞痛。
有高血压基础，现患者有夜间阵发性呼吸困难，有高血压所致心脏疾病的临床表现。
左半侧肢体乏力伴麻木，头颅CT报告结果，脑梗死可诊断。
eGFR43.41ml/min，为肾功能不全CKD3期。
（3）治疗分析患者冠心病稳定型心绞痛，要按冠心病ABCDE治疗方案规范治疗。
老年患者，高血压合并心脏疾病，钙拮抗剂（CCB）类药物中，硝苯地平对心脏抑制作用较大，氨氯地平对心脏抑制作用相对较小，故建议将硝苯地平改成氨氯地平。
余振球教授问：针对这个患者治疗上血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），该首选那种药物，理由是什么？
播州区高血压诊疗中心骨干医生、医院高血压脑病科主治医生丁婧回答：加用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），理由是为长效药物。
余振球讲解，ACEI类药物也有长效的，不选用的理由是ACEI抑制血管紧张素Ⅰ变成血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ的其中一个作用是维持交感神经的兴奋，血管紧张素Ⅱ减少，会导致心率减慢。该患者心率只有55次／分，故加用ARB更合适。但不论是ACEI，还是ARB类药物，在使用前除了肾功能、电解质，都要完善肾动脉超声检查排除禁忌症。
（二）跟进诊疗理念余振球教学查房1、汇报病例65岁男性患者，因“反复头晕、头痛15年，再发加重4天”入院。病例汇报如下：
（1）病史现病史：15年前无明显诱因出现头晕、头痛，伴肢体乏力。无恶心、呕吐，无畏寒、发热。医院诊断为“高血压病、脑梗死”，予治疗后头晕好转。患者反复头晕。
4天前受凉后出现上述症状加重，夜尿增多。无夜间呼吸困难。在院外治（具体不详）不见好转，今遂来我院。以“脑梗死、高血压”收住院。
病来精神、饮食欠佳。大小便无明显异常，睡眠可。
既往史、个人史、家族史：无特殊。
（2）体格检查T:36.8℃，P60次/分，R20次/分，BP/83mmHg,步入病室，发育正常，消瘦；神清合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结均未触及。头颅五官无畸形，鼻唇沟变浅，咽充血。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性哕音。心率60次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹软，剑突下压痛，未见肠型及端动波，肠鸣音无亢进。墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，双下肢肌力正常，babinsk征性。神经系统查体无特殊。
（3）辅助检查血常规：WBC6.97×10~9/L，RBC4.67×10~12/L，HGBg/L，PLT×10~9/L。
尿常规：未见异常。
血生化：肌酐73umol／L。随机末梢葡萄糖4.5mmo1/L。
心电图：窦性心律，心电轴做偏、左心室高电压。
头颅CT：双侧脑室周围脑白质脱髄鞘病变，合并梗死灶待排。
经颅内多普勒：左侧椎动脉供血不足。
（4）初步诊断1）脑梗死后遗症
2）原发性高血压2级极高危组
3）脑动脉供血不足
（5）处理阿司匹林mg一天一次
阿托伐他汀10mg睡前一次
硝苯地平缓释片20mg一天一次
2、教授查房余振球听了管床医生汇报病史后指出了以下的不足：
1）病史汇报太过于简单。
2）主诉与第一诊断不符。主诉为高血压诊断，该患者的第一诊断为脑梗死后遗症。
余振球核实病史：年轻时、20岁、25岁、30岁、35岁直至40岁前均未测血压。17年前（40岁）因倒地后于“医院”就诊，测血压/？mmHg。偶有有活动时胸痛，主要表现为胸骨后隐痛，多发生在早上九点发作，时间约15分钟，休息后可自行缓解，与进食无关。高枕卧位2年，平时爬3楼困难。有左侧肢体乏力。
余振球查阅心电图图形（如下图），补充诊断结果：左前分支阻滞，T高尖，心率60次／分。
诊断分析：这位患者以脑血管病就诊发现的高血压，患者发生脑血管疾病之前未测血压，高血压病史说不清楚，高血压病史至少大于17年。
该患者有活动时胸痛，与进食无关，胸痛问题要考虑劳力性心绞痛，同时要排除其他诊断。T波高尖原因有两种：一种是高血钾，另一种是心脏供血不好。
有脑梗死病史17年，现遗留左侧肢体乏力、肌力差，诊断明确。
治疗分析：这位患者需要接到播州区高血压诊疗中心完善常规检查，但患者现在在三合镇卫生院住院治疗，关于患者双向转诊制度问题要和卫健部门、医保部门沟通，并商量解决老百姓实际问题。
该患者有胸痛症状，冠心病不能排除。钙拮抗剂的选择建议将硝苯地平改成氨氯地平。有脑梗死病史，抗血小板聚集、他汀类药物稳定斑块药物要加上。
二、跟进诊疗理念查完第二位患者后，同病房的一位患者对余振球说：医生，麻烦你给我也看看吧。
她的管床医生对患者说：余振球教授是看高血压的，你得的是“内分泌疾病”。
患者说到：我也有高血压。
余振球走向这位患者床旁。让管床医生取来病历资料并汇报。
（一）病例资料54岁女性患者，因“反复头昏伴视物旋转3年，加重6天”入院。
1、病史既往有“类风湿关节炎”病史20年，长期口服止痛药。“高血压病史”12年，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制可。有“胃窦部溃疡”6年。有输血史。
2、辅查血常规：WBC7.04×10~9/L，RBC34.15×10~12/L，HGBg/L，PLT×10~9/L。
尿常规：潜血（2＋），尿蛋白（－）。
生化：肌酐72umol／L，eGRF73.77ml／min。
心电图示：ST段缺血性改变。
经颅内多普勒：1.右椎动脉痉挛。2.双侧中动脉供血不足。
3、诊断1）脑动脉供血不足
2）胃溃疡
3）类风湿性关节炎
4）原发性高血压2级高危组
4、处理硝苯地平缓释片
（二）教授查房余振球听了管床医生汇报病史后指出了以下不足：
1）病史汇报过于简单。
2）医疗仪器需及时维修。多份心电图QRS波看不清，心电图需要及时维修，否则容易耽误诊疗。这个病史心电图缺血性改变严重。
核实病史：年轻时、妊娠时直至40岁前均未测血压。16年前（38岁）医院诊断“类风湿关节炎”。40岁时测血压正常（具体数值不详），12年前（40岁）测血压？/96mHg，之前无发烧、咽痛。当时无胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难等不适，无乏力、肢体活动障碍，夜尿0次。有活动时胸痛，持续时间不详，休息后可缓解。
诊断分析：一个尿常规可以说明很多问题：尿潜血大于尿蛋白考虑原发性肾脏病变；如果是尿蛋白大于潜血，要考虑高血压所致肾脏损害。所以花几块钱查的尿常规可以帮患者解决问题。该患者风湿性关节炎诊断明确，尿潜血2＋，尿蛋白－，不能排除风湿性疾病所致肾脏病变。
风湿性疾病导致高血压机制有两种可能:
①风湿活动损害肾脏所致高血压。
②风湿活动损伤小血管，外周小血管改变后所致高血压。
计算eGRF73.77ml／min，现已有肾功能轻度受损。是高血压所致，还是风湿引起，要查明原因，积极完善抗o、血沉、风湿免疫指标等相关检查。
治疗分析:风湿性疾病合并高血压患者推荐使用ACEI/ARB，服用前排除禁忌症。心电图提示ST段改变，同时有胸痛症状，将硝苯地平改成氨氯地平。根据症状及心电图改变，建议使用β受体阻滞剂，优选高选择性β1受体阻滞剂比索洛尔。
三、工作讨论三合镇卫生院座谈会（一）汇报工作，提出问题丁婧向余振球汇报工作：自从年5月17日播州区乡镇（社区）高血压防治中心挂牌以来，播州区高血压诊疗中心主任蒲文林及中心医务工作者，对播州区大部分乡镇与社区医疗机构进行实地工作指导，还没有去的在我们下一步计划之中。主要以理论培训、工作指导的形式进行，帮助解决乡镇卫生院与社区卫生服务中心存在的药品不足和技术力量薄弱等问题。
余振球表扬了播州区高血压诊疗中心医务人员工作积极、有上进心，一心想为老百姓解决实际问题。针对药品不足问题，县级高血压诊疗中心要同各乡镇与社区医疗机构，及时沟通并解决。技术力量薄弱问题，需通过理论培训、教学查房等形式来进行逐渐提升，以查房实践为主。
（二）努力做好高血压防治工作蒲文林说：余振球教授对我们贵州高血压等慢病防治工作开展一直在逐渐深人，已深入到乡镇与社区医疗机构。在播州区高血压防治工作上，我们三合镇卫生院领导很重视，希望以后在余振球教授的指导下，我们一起努力把高血压防治工作做好。
三合镇卫生院院长陈泽发言：感谢余振球教授对播州区的帮助，让播州区医生对高血压诊疗更加规范，对高血压等慢病防治工作更重视。一个高血压患者的背后牵涉到的是一个家庭。我们医务工作者有责任做好高血压防治工作。双向转诊的目的是解决老百姓看病问题。由于目前乡镇的设施设备还不够健全，不能完成的必要检查，医院规范诊疗，让老百姓得到最好的诊疗方案。
（三）请教工作问题，解决实际问题丁婧请余振球教授指导下一步乡镇工作问题。
余振球教授：问题问得好。把乡镇卫生院与社区卫生服务中心的医生召集去开培训，帮助提高诊疗能力，规范高血压诊疗，要查房实践，把知识用起来。
丁婧：基层患者都非常重又复杂，诊疗技术水平要求更高，很难像余振球教授这样去教学查房。
余振球教授：这个问题说的很好，但不管怎么说，做人要有责任，也要诚实。
余振球教授举例自身经验：
举例1：有个患者我看不明白，医院院长帮忙，全病房患者知道后非常高兴地来围观。我就问他们“又不是帮你们看病，你们高兴什么，你们应该是要找我理论，凭什么给他联系专家不给你们联系呀”。围观患者出乎意料地回到“你本来就很认真负责任，我们很相信你，你自己没有把握的事，医院院长帮忙，我们就更相信你了。至于我们没有请专家，说明你有把握把我们的病看好”。
举例2：我从年轻时就开始看疑难杂症，有个肝硬化腹水的患者诊疗有困难，我就找了一堆小兵（刚毕业的医学生、实习医生），坐在一起讨论，让他们找出我对这个患者诊疗上的不足，最后在他们的帮助下，把这个患者看好了。
举例3：有一次去讲课，一个护士提问“产后为什么出现全身紫斑”。我说“我对这个还不清楚，我得看了她才知道”。最后知道是围产期免疫系统破坏，弥漫性血管内凝血，血小板减少所致，病情很重。遇到这种情况，我也敢去看，我是怎么看出来的？医院专家说“医院的余振球教授来看我姐姐来了”。医院医生本来是不相信的，后来见了面，对了暗语，取得了信任，还通过他们请了全院会诊，我也请教下级医生，最后把病看出来了。
看好一个患者，并非一个人的力量，更需要借助团队的力量，既要找专家帮助，也要找不如自己的人，俗话说“三个臭皮匠顶个诸葛亮”。
余振球讲解血压波动大的原因：1.治疗不合理2.继发性高血压3.老年人高血压4.心血管疾病发作时。并举例毕节市纳雍县居仁街道卫生院，一位腹痛的患者，通过血压波动大的原因，看出心血管疾病急性发作，最后确诊“腹主动脉夹层”。
丁婧发言：①诚实做人，遇到问题解决问题。②努力学习，把高血压防治工作做好，不辜负余振球教授与领导的栽培。
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