预防夹层
珍爱生命
什么是主动脉夹层
主动脉夹层(aorticdissection，AD)是一种严重威胁人生命健康的危重症心血管疾病。是由于各种原因导致的主动脉内膜、中膜撕裂，分离，血液流人，主动脉腔被分隔为真腔和假腔。
典型的AD可以见到内膜破口位于真、假腔之间的分隔或内膜片。真、假腔可以相通或不通。血液可以在真、假腔之间流动或形成血栓。
AD国际分型
DeBakey型---I、Ⅱ、Ⅲ型
I型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓，夹层累及大部或全部胸升主动脉、主动脉弓、胸降主动、腹主动脉；
II型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉，少数可累及主动脉弓；
Ⅲ型：原发破口位于左锁骨下动脉以远，夹层范围局限于胸降主动脉为Ⅲa型，向下同时累及腹主动脉为Ⅲb型。
Stanford型---A、B两型
凡是夹层累及升主动脉者为StanfordA型，相当于DeBakeyI型和Ⅱ型；夹层仅累及胸降主动脉及其远端为StanfordB型，相当于DeBakeyⅢ型。
临床表现
①疼痛：
85%以上的患者急性期可出现典型的突发的剧烈的、胸背部撕裂样疼痛。有些患者伴随着心跳加剧，有窒息感甚至濒死的极度恐惧感。StanfordA型可引起前胸痛(多累及升主动脉)和肩胛部位疼痛(多累及胸主动脉)，有时可放射至喉、颈、下颌部疼痛(累及升主动脉)；StanfordB型可引起后背部疼痛(累及降主动脉)。
②休克：
近半数患者因剧痛而焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、皮肤湿冷、心率加快，与一般休克不同的是血压常与休克表现并不平行，血压下降不明显，甚至不降或反而增高，这可能与肾动脉受累引起肾脏缺血引起血压升高有关。血压明显下降多表明向外破裂发生。
③高血压：
据报道，约80%患者有高血压，这可能与主动脉弓压力感受器受累释放儿茶酚胺或肾动脉阻塞引起肾缺血导致肾素-血管紧张素系统激活有关。主动脉夹层患者的血压增高以收缩压和平均压为主。
④破裂表现：
主动脉夹层最常见的死亡原因就是向管腔外破裂，破口常位于升主动脉且在内膜撕裂处附近，最常引起心脏压塞，出现失血性休克表现，如面色苍白、四肢湿冷、大汗淋漓、极度烦躁及血压下降。主动脉夹层也可破入食管、气管内出现休克、胸痛、晕厥、呼吸困难、心悸、呕血及咯血等表现。
⑤主动脉夹层压迫邻近器官或主动脉分支受累症状：
1.循环系统：主动脉瓣关闭不全是StanfordA型主动脉夹层的重要特征。主动脉夹层常累及左锁骨下动脉故可出现两上肢血压明显差异，受累侧上肢因缺血而出现无力，疼痛、苍白、发凉等。此外，一侧脉搏减弱成消失、上下肢血压差变小都提示动脉阻塞。若夹层累及股动脉，受累下肢因缺血而出现无力、疼痛、苍白、发凉及间歇性跛行病变。主动脉夹层累及颈动脉，可引起脑血供不足，可出现头晕、晕厥，甚至昏迷。
2.消化系统：夹层血肿病变压迫食管、纵膈、迷走神经可引起吞咽困难，破入食管引起呕血。
3.呼吸系统：夹层血肿可压迫支气管导致支气管痉挛，出现气促、呼吸困难。夹层破裂出血进入胸腔，可引起胸腔积血，一般多见于左侧，并可引起胸痛、呼吸困难、咳嗽或咯血等。
发病原因
1.异常主动脉中膜结构
主动脉结构异常时，容易发生主动脉的裂开，常见的致病因素包括：马凡综合征、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等。
2.血流动力学改变
血流动力学改变时，容易造成动脉壁的损伤。最常见的原因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压。妊娠是另外一个高发因素，与妊娠期间血流动力学改变相关。
在40岁前发病的女性中，50%发生于妊娠期。主动脉夹层的男女发病率之比为(2~5)：1。常见的发病年龄在45~70岁，目前报道最年轻的患者只有13岁。
主动脉夹层一般秋冬季多发，但由于夏季室内外温差较大，也极易诱发疾病。因此，高血压患者一旦出现烦躁、大汗、胸部疼痛等症状，医院进行检查，避免猝死悲剧发生。
辅助检查
(1)CTA（CT血管造影术）：
是目前最常用的术前影像学评估方法，其敏感性达90%以上，特异性接近%。
(2)MRA（磁共振血管成像）：
对本病的诊断敏感性和特异性与CTA接近，核磁所使用的增强剂无肾毒性；其缺点是扫描时间较长，不适用于循环状态不稳定的急诊患者，而且也不适用于体内有磁性金属置入物的患者。
(3)DSA（数字减影血管造影术）：
目前，尽管主动脉血管造影仍然保留着诊断本病“金标准”的地位，但已基本上为CTA替代。
(4)血管腔内超声检查：
血管腔内超声是近年发展起来的诊断项目，可清楚地显示主动脉腔内的三维结构，诊断准确性无疑高于传统超声。其优点是无创，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真假腔的状态及血流情况，还可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动弓分支动脉的阻塞等情况。
(5)实验室检查：
胸痛且高度怀疑急性AD的患者，应完善常规检查如：血常规及血型、尿常规、肝肾功、血气分析、传染病筛查、心肌酶、肌红蛋白、凝血5项(包括D．二聚体)和血脂检查。
健康指导
1.自我及家庭正确的应对方式：
①保持心情舒畅，情绪稳定，防止大喜大悲。
②绝对戒烟。
③天气寒冷时应做好保暖工作，防止感冒咳嗽引起胸腔内压力增加。
④保持大便通畅、如有便秘，医院，使用通便药物，切忌用力屏气排便。
(2)休息、饮食、活动：
以低盐、低脂、清淡饮食为宜，多吃富含维生素、纤维素的食物，禁食辛辣、剌激及胆固醇高的食物。鼓励每天步行，适当锻炼。
(3)用药指导：
遵医嘱按时服用降压药物，每天定时测量血压，最好早晚一次，将血压控制在/90mmHg以下。
(4)及时就诊：
出现典型的突发的剧烈的胸背部撕裂样疼痛及时就诊。
(5)定期复诊：
做好该病的随访，定期复诊，对于及时发现、控制病情非常关键。
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参考文献：
《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》
《血管疾病临床护理案例分析》
图片来源于网络