一、诊治概要
患者男性,62岁。年1月10日21:30，患者因“咽喉紧迫半小时”至某卫生院急诊。现病史：患者半小时前感咽喉部有紧迫，感疼痛，放射至前胸及上腹部，伴出汗，无昏迷。有高血压病史。查体：T36.0℃,P97次/分，R19次/分，BP/88mmHg，血氧饱和度97%，随机血糖9.3mmol/L。神清，精神软，瞳孔约2mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，心律不齐，全腹无压痛，双下肢无浮肿。心电图示：心房颤动，ST-T改变，室性期前收缩。血常规：白细胞计数7.09×10^9/L，中性粒细胞60.6%，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L；C反应蛋白4.9mg/L；电解质示：钾3.46mmo/L，钠.9mmo/L，氯.5mmol/L；N端前脑钠肽.77pg/ml；心脏标志物三合一示：心肌肌红蛋白10ng/ml，心肌肌钙蛋白I0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶2.5ng/ml。初步诊断:1.心绞痛?2.心房颤动。处理:1.吸氧、心电监护；2.平衡液+氯化钾静滴；3.速效救心丸10粒含服立即；4.医院进一步诊治。
1月10日23:00左右，患者因“头痛、胸前区不适2小时余”至医方急诊科就诊。生命体征:T35.8℃，HR次/分，R24次/分，BP/45mmHg，疼痛评分3分，MEWS评分值5，随机血糖7.4mmol/L。现病史:2小时余前患者烤火后岀现头痛，胸前区不适情况，咽喉部有紧缩感，医院就诊，予以吸氧，效果欠佳，现转来我院就诊。查体：BP/85mmHg，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，呼吸音清，腹软，四肢活动可。诊断：心悸、胸痛。处理：吸氧，心内科会诊。予头颅CT、肺CT、急诊生化、血气分析、急诊血常规+CRP、肌钙蛋白I检查。心电图示：ST段压低明显，房颤。肺部CT：两下肺坠积性渗岀性改变。血常规+CRP：白细胞计数14.07×10^9/L，中性粒细胞86.7%，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L，C反应蛋白3.28mg/L。生化示：谷丙转氨酶12IU/L，谷草转氨酶20IU/L，总蛋白60.3g/L，白蛋白39.4g/L，肌酐umol/L,葡萄糖7.18mmol/L,钾4.05mmol/L,钠mmol/L。血气分析：PH7.43，氧分压mmHg，二氧化碳分压36.4mmHg，碳氧血红蛋白浓度5%，还原血红蛋白0.2%，高铁血红蛋白0.4%。肌钙蛋白T:0.01ng/ml。处理：阿司匹林3片、波立维4粒、阿托伐他汀2片口服，予奥美拉唑针护胃及补液治疗。复查TN、心电图。
心内科会诊：患者剑突下疼痛伴喉部紧缩感，心电图提示心肌缺血明显，HbCO%:5%。诊断：ACS。建议:1.负荷量抗栓、调脂；2.血压尚可，予扩冠治疗；3.3小时复查肌钙蛋白、心电图；4.明日收住入院，告病重。予欣康40mg+Ns40mlivvp,5ml/h；呋塞米20mgiv；NSmlivgtt。
1月11日11:08患者因“突发喉部紧缩感1天”入住心内科。查体：体温37.3℃，脉搏95次/分，呼吸19次/分，血压/75mmHg，NEWS0分，VTE4分。神清，呼吸平稳，浅表淋巴结未及。气管居中，双侧颈静脉未见怒张，听诊呼吸音清，叩诊清音，双肺可闻及少许湿罗音。心率95次/分，心律齐，二尖瓣及三尖瓣听诊区可闻及病理性杂音。腹平，全腹无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧病理征阴性。初步诊断:1.不稳定型心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动心功能3級；2.髙血压病；3.慢性胃炎。入院后予内科护理常规、一级护理、低盐低脂饮食，心电监护、吸氧、告病重；完善相关检查，监测心肌酶谱；予阿司匹林mgqd+波立维75mgqd双联抗栓、阿托伐他汀钙40mgqd调脂、单硝酸异山梨酯静滴扩冠、低分子肝素钙4单位qd皮下注射抗凝，琥珀酸美托洛尔缓释片半片qd及培哚普利叔丁胺片4mgqd降压治疗。择期完善冠脉造影检查。
1月11日查B型钠尿肽+肌钙蛋白I：N端B型钠尿肽pg/ml，肌钙蛋白I0.72ng/ml。急诊心肌酶谱：肌酸激酶U/L，肌酸激酶MB同工酶33U/L，乳酸脱氢酶U/L，同型半胱氨酸22.39umol/L。继续抗血小板聚集，调脂治疗。
1月11日16:06，患者P/HR90/次/分，R20次/分，BP/61mmHg，SPO%。神志清，精神软，持续2L/min鼻塞吸氧及心电监护，自诉仍有剑突下闷痛，NRS评分1分，进食后呕吐一次，量约20ml，呕吐胃内容物，予胃复安10mg静注及补液治疗。16:30患者低半卧位休息，情绪稳定，仍有剑突下不适，无恶心呕吐。
1月12日6:00，患者T37.7℃，P/HR72/89次/分，R19次/分，BP/75mmHg，SPO%。患者自诉略感发热，无畏寒寒颤，无恶心呕吐，仍有阵发性剑突下闷痛不适，NRS评分1分。
1月12日10:56査房记录：患者诉剑突下疼痛，精神偏软，无阵发性呼吸困难。查体：心率约72次/分，律齐，双肺可闻及少许湿罗音，腹软，剑突下轻压痛。复査B型钠尿肽+肌钙蛋白I：N端B型钠尿肽pg/ml，肌钙蛋白I1.0ng/ml。目前首先考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，治疗上已予抗栓、调脂、扩冠、抗凝等治疗，再次告知家属病情重，同时予加用潘托拉唑等抑酸扩胃治疗。
1月12日12:20查房记录：患者仍感剑突下疼痛。生化示：谷丙转氨酶IU/L，谷草转氨酶IU/L,总胆红素41.1umol/L,直接胆红素14.5umol/L,间接胆红素26.6umol/L,尿素16.22mmol/L,肌酐umol/L,尿酸umol/L。患者有肝肾功能损伤，告知家属，予完善上腹部CT检査排除其他腹部疾患。
1月12日14:00，患者小便少，肢体无浮肿，予补液治疗。15:00，患者P/HR62/66次/分，R19次/分BP/60mmHg，SPO%。自诉喉部仍有紧缩感，感剑突下闷痛不适，NRS评分2分。
1月12日14:09病程记录：患者仍有阵发性剑突下疼痛。查房后分析指出，患者现病重，家医院诊治，充分告知途中风险，家属拒绝在我院进一步诊治，予签字自动出院。出院诊断:1.急性非ST段抬高型心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动心功能3级；2.高血压病；3.慢性胃炎。出院时患者精神软，进食少，仍诉剑突下疼痛。
年1月12日16:40左右，患者因“剑突下疼痛3天”医院急诊。查体：神志清，精神一般，进食少，双侧曈孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区闻及病理性杂音，双下肢无水肿，右下肢足背动脉搏动未触及。查血常规：白细胞计数12.4×10^9/L，中性粒细胞84.3%，血红蛋白g/L，血小板87×10^9/L。凝血功能：凝血酶原时间18.3s，国际标准化比值1.52，D二聚体8.65ug/ml，纤维蛋白原3.30g/L。超敏肌钙蛋白2.0ng/ml。生化示：谷丙转氨酶IU/L，谷草转氨酶IU/L，乳酸脱氢酶IU/L,总蛋白56.5g/L,白蛋白34.5g/L,肌酐umol/L,葡萄糖7.13mmol/L，钾5.01mmol/L，钠mmol/L。血气分析：PH7.,氧分压68.9mmHg，二氧化碳分压22.7mmHg，乳酸5.6mmol/L。NTproBNP:pg/ml。肌钙蛋白Tng/L。急诊床边主动脉弓及三分叉彩超检查提示主动脉夹层。主动脉全程增强CT示：主动脉夹层，DeBakeyⅠ型(主动脉见内膜掀起，呈“双腔”改变，范围自主动脉弓处向下延伸至左侧髂总动脉，真腔受压较小，假腔较大，肠系膜下动脉似受累，腹腔干、肠系膜上动脉、右侧肾动脉起自真腔，左肾动脉起自假腔，充盈良好。头臂干、两侧锁骨下动脉受累，左颈总动脉未见受累。右侧椎动脉起自右侧锁骨下动脉真腔，起始处狭窄。附见：右侧为主胸腔积液，肝囊肿，左肾结石；胆囊炎征象，右肾前筋膜、十二指肠降部旁为主少许积液)。
17:50许，患者意识状态差，GCS:1+1+2，深昏迷，股动脉搏动及颈动脉搏动不能触及，血压、氧饱和度测不岀，予以心肺复苏术，每3分钟静推肾上腺素1mg，紧急气管插管，呼吸机支持，于18:02恢复自主心律，颈动脉搏动可触及，予暂停CPR。18:05患者心率骤降，继续予以心肺复苏术，每3分钟静推肾上腺素1mg，持续复苏30分钟后，患者自主心律未恢复,18:40患者心电图一条直线，瞳孔散大固定，直径8mm，颈动脉搏动不可触及，与患者家属沟通后暂停心肺复苏术，宣布临床死亡，自动出院。
二、争议要点
患方认为：医方存在重大医疗过错，草率诊断，误诊误治，错误用药使患者病情急剧恶化，且拖延患者抢救时机，最终导致患者死亡。1.患者的症状只需进一步完善相关检查即可明确诊断为主动脉夹层，医院误诊为急性非ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动等；2.由于医方的误诊继而错误使用药物，不仅不能起到治疗作用，反而加速患者病情急剧恶化，这是导致患者死亡的重要原因；3.患者多次诉剑突下疼痛，我们家属也及时多次将该症状转告该院医生，医生并未予以重视。因病情未见好转，提出转院要求时，医方不同意，只能强烈要求出院。从提出转院要求到救护车出发，足足超过4个小时。
医方认为：我院对患者诊治过程符合诊疗规范。
三、分析意见
根据现有资料和医患双方在鉴定会上的陈述与答询，分析意见如下：
患者男性,62岁。年1月10日21:30，患者因“咽喉紧迫半小时”至某卫生院急诊。心电图示：心房颤动，ST-T改变，室性期前收缩。初步诊断:1.心绞痛?2.心房颤动。予速效救心丸含服等治疗，建议转院。1月10日23:00左右，患者因“头痛、胸前区不适2小时余”至医方急诊，予心电图检查和肌钙蛋白检测等，心内科会诊后考虑急性冠脉综合征，予双联抗栓、扩冠、利尿等治疗。次日转入心内科病房。入院后患者仍有剑突下闷痛。1月12日检查示肝肾功能损害，下午予以出院。出院诊断:1.急性非ST段抬高型心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动心功能3级；2.高血压病；3.慢性胃炎。1月12日16:40左右，患者医院急诊。主动脉全程增强CT示：主动脉夹层，DeBakeyⅠ型。17:50左右，患者呼吸心跳停止，经抢救后于18:40宣布临床死亡。
本例患者为中老年男性，因“头痛、胸前区不适、咽喉部有紧缩感”至医方急诊。患者既往有高血压病史，入院时血压/45mmHg，无剧烈疼痛，入院后查心电图示：ST段压低明显，房颤。肌钙蛋白T0.01ng/ml。医方首先考虑为急性冠脉综合征合理，予阿司匹林、波立维双联抗栓，扩冠、调脂等治疗符合医疗常规。
专家组认为，患者入院后经抗栓、抗凝等治疗，剑突下闷痛无明显缓解。出现恶心呕吐，急性肝肾功能损害后，医方未及时完善相关检查以进一步明确诊断，对病情诊治有所延误，存在过错。与患方的沟通也欠到位，病情告知欠充分。
患者经外院后续检查后明确为DeBakeyⅠ型主动脉夹层，撕裂范围广泛。因未做尸检，死因难以明确，直接死因考虑为主动脉夹层致主动脉破裂可能性大。急性主动脉夹层疾病进展快，病情凶险，病死率高，救治困难。90%以上表现为前胸、后背或腹部突发性剧烈的撕裂样或刀割样锐痛,80%病人伴有高血压和心动过速。本例患者临床症状不典型，早期诊断困难。医方针对冠脉缺血所用的扩张冠脉、抗血小板等药物与患者主动脉撕裂之间无直接关联。患者的死亡主要与其自身疾病危重有关，与医方的过错也有一定的因果关系，专家组综合考虑，认为医方应承担次要责任。
四、鉴定意见
医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间有因果关系，应承担次要责任。
专家点评
急性主动脉夹层并不是一个罕见病，但在九十年代前很少听说，主要是缺乏有效的诊断方法。随着超声、CT、导管等技术的发展和医生认识能力的提高，常能得出正确的诊断。现如今，医院每年收治数百例各种类型的主动脉夹层。这些病医院诊断后转上来的，说明医生对这种急症有了较高的警惕性。
本例患者出现症状后被送到卫生院，限于医院。最后医院得以确诊。卫生院花了1个医院；医院共花了40个小时左右，诊断考虑为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，其后还是按这个思路治疗，到转院时还未能确诊。医院很快得以确诊，但病情恶化，二小时后死亡，患者家属提出争议医院。专家组认为，患者入院后经抗栓、抗凝等治疗，剑突下闷痛无明显缓解。出现恶心呕吐，急性肝肾功能损害后，医方未及时完善相关检查以进一步明确诊断，对病情诊治有所延误，存在过错。与患方的沟通也欠到位，病情告知欠充分。
DeBakeyⅠ型主动脉夹层一旦发生，病情进展很快，有一种说法是“每小时1%的死亡率”，诊断处理应该争分夺秒。医方在没有得到确切的证据前，拘泥于“急性非S段抬高型心肌梗死”这一诊断，不再进行进一步的检查。当时查一下心脏大血管的超声或增强CT检查都能发现主动脉的问题。医院体检时右下肢足背动脉搏动未触及。哪怕是早一点摸一下外周动脉的搏动，都有可能发现线索。关键是要有这个意识，要有警惕。若医院无条件行这些超声或增强CT检查，应该及时将医院。胸痛的诊治流程能全部走完是要较强的软硬件实力的。如果没有鉴别诊断的能力和手段，下次可能会在肺栓塞、气胸等病症时错当成“急性非ST段抬高型心肌梗死”。
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