徐乐吟，来志超，邵江，等．StanfordB型主动脉夹层远端破口的腔内治疗策略[J]．中华外科杂志，，59（8）：-．
StanfordB型主动脉夹层远端破口的腔内治疗策略徐乐吟 来志超 邵江 李康 张新 马江宇 刘暴｛中国医学科学院 北京协和医学院 医院血管外科｝目前，胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）是复杂型StanfordB型主动脉夹层（简称B型夹层）的首选治疗方法。TEVAR的治疗策略是利用覆膜支架覆盖夹层的近端破口，从而恢复真腔血供，达到主动脉重塑。然而，部分患者同时存在的远端破口可持续存在，导致假腔血流不能完全消失，甚至夹层继续进展，成为TEVAR术后再次血管内治疗的常见原因。这一情况在存在内膜瓣增厚和纤维化的慢性B型夹层患者中更为普遍［1］。Wojciechowski等［2］指出，TEVAR只能保护支架覆盖区域的主动脉；而存在远端破口且远端破口流速较快，是影响假腔血栓化及主动脉重塑的不利因素［3,4］，与迟发型主动脉事件存在关联［5］。因此，部分高危患者接受TEVAR的同时，有必要处理远端破口，技术的发展提供了PETTICOAT、STABILISE、覆膜支架、开窗或分支支架、假腔栓塞、封堵器、Knickerbocker等多种选择。
一、PETTICOAT
PETTICOAT全称为ProvisionalExtensionToInduceCompleteAttachment，通过在传统覆膜支架远端衔接金属裸支架，更好地固定内膜瓣，可有效阻止远端真腔塌陷，压迫假腔，促进主动脉重塑，并预防分支血管灌注不足；其安全性和有效性已获得部分证实。在增加支架总长度的情况下，支架相关并发症并未增加，再干预率和支架诱导新发破口发生率有所降低。Melissano等［6］观察了25例接受PETTICOAT的B型夹层患者，真腔由术前的（84±29）cm3增加至术后的（±31）cm3，随访2年时增加至（±54）cm3，假腔则由术前的（±86）cm3分别减少至术后的（±85）cm3和随访2年时的（±）cm3。PETTICOAT主动脉重塑效果良好，术后1年胸主动脉水平假腔完全血栓化率为70.4%，腹主动脉水平为13.5%［7］。Sultan等［8］比较了PETTICOAT和传统TEVAR对主动脉重塑的影响，前者腹腔干水平真腔增加更为明显（P=0.）。Lombardi等［9］报告，PETTICOAT治疗后急性和非急性B型夹层的5年无夹层相关病死率分别为83.9%±5.9%和90.1%±5.9%，胸主动脉水平假腔完全血栓化率分别为74.1%和58.8%。一项纳入8项观察性研究例患者的系统分析结果显示，PETTICOAT组较传统TEVAR组术后真腔体积更大，但两组主动脉相关病死率和假腔完全血栓化率相似。其中PETTICOAT组患者的基线更低，术前器官缺血和真腔塌陷的比例较高，但两组预后相似，提示PETTICOAT法对改善分支灌注是有一定帮助的［10］。Sobocinski等［11］针对存在术前器官缺血的患者进行分析，结果同样支持这一点。然而，目前PETTICOAT法的研究多为回顾性分析且数量有限，其效果仍需更强的证据支持。He等［12］对PETTICOAT法进行改良，先植入远端裸支架，后植入近端覆膜支架；此法可减少支架远端扩张比，并减少支架诱导新发破口［13］。改良PETTICOAT的远端再次发生夹层率（0比15%，P=0.01）和再次手术率（5.7%比20.4%，P=0.04）低于传统TEVAR，术后1年的真腔体积增加（ml比ml，P=0.）、假腔体积减小（60ml比90ml，P=0.）、假腔完全血栓化率（76.5%比29.5%，P0.）有明显优势［12］。Kazimierczak和Rynio［14］提出PETTICOAT的延长方案，在金属裸支架远端平行植入两枚覆膜支架，延伸至两侧髂动脉，适用于主动脉、髂动脉均受累的B型夹层患者。目前仅有少量文献报道［15,16,17］，安全性和有效性有待进一步研究。二、STABILISE
STABILISE全称为Stent-AssistedBalloon-InducedIntimalDisruptionandRelaminationinAorticDissectionRepair，由Hofferberth等［18］提出，在PETTICOAT基础上，对覆膜支架远端和金属裸支架行球囊成形，使内膜片与动脉壁贴合，于术中即刻实现胸腹主动脉血流的重塑。STABILISE存在球囊过度扩张造成主动脉破裂的风险，操作时需注意支架精确释放，并选择直径小于主动脉外径的球囊。此法更适用于主动脉远端尚未发生扩张的急性B型夹层。Melissano等［19］报告10例STABILISE患者的早期结果，均获得技术成功，并未发生主动脉破裂等严重并发症，出院前CT检查示所有患者均达到胸主动脉段假腔完全血栓化。STABILISE的中期效果良好，文献报道术后1年假腔完全血栓化率胸腹主动脉水平为%，而无支架覆盖的肾下腹主动脉-髂动脉水平为39%，主动脉增宽发生率为5%，均位于无支架覆盖的肾下段［20］。STABILISE促进假腔血栓化可能优于PETTICOAT，但目前文献报道的例数有限［21,22］，缺少与PETTICOAT或传统TEVAR的对比，其效果有待证实。三、覆膜支架
利用覆膜支架覆盖降主动脉以封闭主动脉夹层远端破口，适用于夹层未累及内脏动脉分支的患者。此法有脊髓缺血的风险。郭曦等［23］报告41例患者接受mm的长覆膜支架或重叠覆膜支架治疗，1例发生术后脊髓损伤，经脱水及营养神经治疗后恢复。Joung等［24］利用3个短段覆膜支架修复1例TEVAR术后假腔持续扩大患者的3个远端破口，6个月后随访显示假腔实现完全血栓化，阻止了假腔的进一步扩张。当远端破口位于内脏动脉开口附近时，于内脏动脉植入覆膜支架即可封闭远端破口。Bel等［25］报告了2例采用点状支架的患者，近端分支覆膜支架起自真腔，穿过假腔进入靶血管，随访均观察到假腔完全血栓化。然而，K?lbel等［26］认为，将支架通过内膜撕裂破口有一定难度，且支架长度可能不足以跨越假腔，故提出先用镍钛合金支架穿过假腔、后用覆膜支架衔接进入分支血管的方法。由于其应用范围较窄，目前并无更多点状支架植入的报道。四、开窗或分支支架
当主动脉夹层累及范围较广，单用覆膜支架难以通过覆盖降主动脉全程实现假腔完全血管化。夹层累及内脏动脉开口时，使用开窗支架（配合分支支架植入）可延长支架的覆盖范围，同时保留分支血管灌注。Verhoeven等［27］使用此法治疗6例TEVAR术后假腔持续灌注导致夹层动脉瘤的患者，部分患者假腔完全血栓化、内漏消失，部分患者Ⅱ型内漏持续存在，1例患者发生肾动脉闭塞。Oikonomou等［28,29］报告，开窗或分支支架治疗后1、2、3年累积生存率分别为84.7%、80.7%、70.0%，1年假腔血栓化率为85.4%。由于这一方法对操作者的技术和经验要求较高，对于主动脉走行和直径也有一定的要求，尚不具备广泛应用的条件。五、假腔栓塞
假腔栓塞能有效减少假腔血液回流，可选择的具体器械较多。Loubert等［30］于年报告采用滤器、可拆卸球囊和封堵器阻断假腔血流，随访中2例患者均达到假腔完全血栓化。由于急性B型夹层患者TEVAR术后达到假腔血栓化的比例高于慢性B型夹层［31］，多数文献仅针对慢性B型夹层的假腔栓塞疗效进行研究。一项纳入27例慢性B型夹层患者的研究结果显示，采用弹簧栓（假腔较大者辅助血管封堵器）进行假腔栓塞治疗后，81.5%的患者达到假腔血栓化，其他患者接受二次或多次栓塞治疗后，最终假腔血栓化率达92.6%［32］。另一方面，Zhang等［33］对7例TEVAR术后胸主动脉段假腔持续存在的患者进行了弹簧栓栓塞治疗，出院后发生2例夹层相关死亡，术后1年仅1例患者达到胸主动脉段假腔完全血栓化，4例假腔未见好转，1例发生胸主动脉增宽；认为弹簧栓栓塞治疗的效果有限，尤其是已发生胸主动脉瘤样扩张者。此外，髂动脉封堵器也可用于假腔栓塞，然而其最大直径仅24mm，可能无法填充整个假腔，且其正圆的外形无法与多为新月形的假腔完全匹配［34］。部分研究者还探索采用生物胶、乙烯-乙烯醇共聚树脂等有机材料进行栓塞，实现完全或部分的假腔血栓化［35,36］。K?lbel等［37］缝合直径42mm的胸主动脉覆膜支架中部，通过减小其直径形成自制的大号血管封堵器，用于胸主动脉夹层动脉瘤患者的假腔栓塞治疗，植入完成后，需于支架中部植入一枚血管封堵器，以完全阻断假腔的血流；此法首例患者为假腔直径36mm的慢性B型夹层患者，术后3个月实现假腔完全血管化。此法因支架形似糖果，亦称“糖果塞”。此后，相关病例多有报道，且效果良好［38,39］。一项纳入18例慢性B型夹层患者的回顾性研究结果显示，糖果塞治疗后，随访14.7个月主动脉完全重塑率为70%，动脉瘤稳定率为30%［40］。Wu等［41］对糖果塞进行改进，将一枚16mm×82mm的Endurant支架髂支修剪为20mm长，置于44mm×mm的胸主动脉支架外，支架释放后即成“糖果形”。第二代糖果塞是美国Cook公司推出的量产器械，中段直径与两端一致，释放后可自行封堵支架中部，无需额外植入血管封堵器；最大直径达46mm，长度达71mm，适用范围广［42］。总体来说，目前有关糖果塞的报道较为有限，其效果有待进一步证实。六、封堵器
目前应用的封堵器多为治疗先天性心脏病的封堵装置，暂无主动脉夹层专用的封堵器。B型夹层的远端破口可能位于内脏动脉附近，传统覆膜支架植入可能影响内脏动脉血供；而封堵器对锚定区的要求较低，封闭内脏动脉周围破口具有一定优势。Tang等［43］、Shi等［44］采用封堵器封闭B型夹层患者的远端破口，随访中均观察到假腔完全血栓化。封堵器对锚定区的内膜损伤小，可减少局部再狭窄、血栓形成、远端动脉栓塞等情况的发生率，但存在封堵器掉入假腔的可能性，其远期效果有待进一步观察。七、Knickerbocker
Knickerbocker最早于年提出，由于其形态类似灯笼裤而得名［1］。通过TEVAR覆盖近端破口后，于远端植入第二个直径较大的覆膜支架，将顺应性球囊置于第二个支架的中段，逐渐扩张球囊直至此处的内膜破裂，支架呈球形，向假腔延伸并阻塞假腔。这种方法的优点是无需进入假腔，且无需额外的器械［45］。该方法目前仅有3例报道，效果良好［1］。此法的主要风险是球囊扩张过程中可能发生主动脉破裂和出血，其安全性和有效性需要更多的研究结果证实。尽管目前已有多种远端破口的处理方法可配合TEVAR使用，但部分技术的有效性和安全性仍待进一步证实。临床医师可根据患者病情精细化制定治疗方案，灵活运用多种方法，改善患者预后。参考文献
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[1]K?lbelT,CarpenterSW,LohrenzC,etal.Addressingpersistentfalselumenflowinchronicaorticdissection:theknickerbockertechnique[J].JEndovascTher,,21(1):-.DOI:10./13-MR-R.1.
[2]WojciechowskiJ,ZnanieckiL,KaszubowskiM,etal.Lateaorticremodelingafterendovascularrepairof