做好高血压分级诊疗，控制好高血压等慢病，预防心血管疾病的发生与发展，才能真正保护好老百姓的健康。贵州省各乡镇卫生院与社区卫生服务中心的硬件设施在政府的大力支持下已经全部统一配置，而做好慢病分级诊疗关键在人才。贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授通过理论授课、教学查房等方式，不断为基层医疗机构培养人才。
在各地开展高血压等慢病分级诊疗过程中，余振球完成了当地医生安排的教学任务后，余振球总是要看重症复杂高血压患者。目的就是及时救治重症患者，保护百姓健，真正达到医疗帮扶的作用；同时也要看他们诊疗能力，发现问题，更好的指导工作。
年4月21日至30日，我有幸随余振球教授，在贵州省各地进行高血压等慢病分级诊疗培训，其中所见抢救几位急危重症患者的感受。
一、沿河县官舟镇卫生院:基层抢救冠心病，硝酸甘油要用好余振球在官舟镇中心卫生院查房年4月22日，余振球来到铜仁市沿河县官舟镇中心卫生院指导工作，得知抢救室住有重症患者，于是提出看看这位患者。
80岁女性患者，因“反复胸闷、心悸1+年，再发加重3天”入院。诊断“1.冠状动脉粥样硬化性心病?稳定性心型心功能II级2.原发性高血压3很高危组”，治疗上使用了阿司匹林、阿托伐他汀、呋塞米、螺内酯、依那普利、硝酸甘油等药物。在该卫生院医务人员全力救治下，患者症状已有缓解。
核实病史，该患者2年前人生第一次测血压高，并开始治疗，但服药不规律。1年前出现劳力性胸闷、气促，半年前出现劳力性胸痛伴夜间阵发性呼吸困难半年，1月前患者自行停药，此次入院前一动就有胸痛。
分析患者高血压病程至少是2年以上，因治疗不规律，患心血管疾病的风险极大。1年前出现活动时的胸闷，除外高血压、心衰引起，就要考虑冠心病心绞痛。1月前停药后出现劳力性胸痛，要考虑到冠心病不稳定心绞痛。
从入院时心电图看有广泛的ST段改变，余振球提出立即复查心电图，还是有明显的广泛的ST段改变，并有动态改变，需要考虑心肌梗死，虽然心肌坏死标记物不高，但要继续监测。
入院时心电图（上），查房时复查心电图（下）对于治疗方面，他们已按规范使用了冠心病药物、降压药物、抗心力衰竭药物等。但是“因害怕硝酸甘油耐药而间断使用”。余振球指出，这个患者最关键的药物就是硝酸甘油的使用，要持续使用，并严密监测生命体征。
目前患者的心功能按血流动力学分型，算II型（单有肺淤血。肺毛细管契压（PCWP）升高，心脏指数（CI）在代偿范围）。这个时候最重要的就是利尿治疗，最好是静脉给药，吸收好、起效快。硝酸甘油技能扩动脉，又能扩静脉，所以使用的时候尽可能连续使用，若突然撤药，可能会引起冠脉痉挛，加重病情。
对于心血管疾病患者，足剂量降压药物的使用对靶器官保护作用更强。且冠心病患者强调心室率的控制，于是建议尽快小剂量加用β受体阻滞剂。余振球还核对了他汀类药物、阿司匹林使用时间及用法。
余振球表示，该患者病情很重，医院救治。但因无家属照顾等原因，患者在官舟镇中心卫生院治疗症状好转后，就出院了。
二、医院心内科:心梗后心脏血流动力学要清楚余振球在医院心内科为患者查体年4月23日，余振球在黔南布衣族苗族自治州晴隆县开展高血压分级诊疗培训。在医院心内科教学查房结束后，看到病区输液患者很多，于是提出查一个最重的患者。省中心第十批短期进修学习班学员董家玮，回来后工作很努力，她邀请余振球查房她的一位重症患者。
79岁的吴女士，因“胸痛3天，加重2小时”入院，诊断“冠心病急性前壁ST段抬高型心肌梗死心功能I级”。急诊介入手术，心脏前降支血管闭塞，且为3支血管病变的严重冠心病患者。医院心内科副主任医生、医院挂职副院长刘俊松带领下，心内科齐力抢救，让患者首次度过难关。
患者心肌梗死后出现急性左心衰竭，肺淤血，患者躺不平，经积极利尿等治疗后，患者肺淤血情况好转，再次度过了难关。
但术后血压低，需要使用去甲肾上腺素维持，治疗过程中出现了较为严重的恶心、呕吐，困扰着患者及医生。
余振球听完汇报后，简单询问心梗当时的情况，并亲自量血压，听诊肺部情况。肯定在刘俊松带领下，该患者诊断明确、抢救及时、治疗有效，2次让患者度过难关。老年患者3支血管病变，急症手术难度很大，术后肺水肿也比较急、危重。
目前治疗难点在于，需要尽快纠正血压低，撤下去甲肾上腺素。患者心功能按血流动力分型，属于三型（单有周围灌注不足。PCWP在代偿范围，CI降低，主要与血容量不足或心动过缓有关）。当然，低血压需要考虑右室梗死，但右室梗死不会有肺淤血。而该患者术后饮食就不好，又是老年人，因治疗肺淤血，大量利尿治疗，所以容量不足是首位。
余振球提出，此时需要尽快补齐血容量，静脉补液、经口吃都要备齐，还要患者能吃。
去甲肾上腺素收缩外周血管升高血压同时，也收缩了胃肠道的血管，使胃肠动力下降，加上抗血小板聚集药物对胃肠道的刺激，患者不想进食、恶心、呕吐，加重了血容量不足。且去甲肾上腺素是一种强烈的收缩血管的药物，长期使用会使心、肾等脏器因灌注不足而受到损害。所以需要赶紧撤下来，但血压又维持不了，所以需要适量补液，补液又会加重肺水肿，所以举步为难。
余振球测得血压为/70mmHg，肺部啰音已比较少。于是提出治疗意见，这时候能用且最为关键的药物，就是硝酸甘油。微小剂量开始静脉泵入硝酸甘油，床旁严密监测血压，去甲肾上腺素暂时不撤，避免血压出现过低。两药都用微量泵泵入，可方便调节剂量。
心脏前后负荷降低，心脏指数能得到改善，血容量补足后，患者的血压会向原有基础血压回升，这样就可以逐渐减低去甲肾上腺素的剂量，甚至撤去。而为了避免肺淤血，计数患者的24小时出入量，适当给予利尿治疗。
当天上午调整用药后，患者的血压维持在-/60-70mmHg。血压没有降低，说明没有降低原有血压。余振球理论授课结束后，再次回到病房查看患者，患者恶心、呕吐症状有所缓解，家属也熬制了浓稠的稀饭、营养的高汤等着患者进食。余振球嘱咐，少量多次进食，慢慢增加进食量。
之后余振球每个1-2小时就会打电话询问情况，并指导董家玮逐渐将硝酸甘油加量，去甲肾上腺素减量，血压波动在90-/50-60mmHg。余振球还细心的提醒董家玮，患者外周灌注量增加后，可能会出现低血钾情况，补液同时要补钾治疗，监测血钾、肾功能情况。
连续3日的奋战，患者的血压出现回升，硝酸甘油的量也逐渐增加，去甲肾上腺素的量逐渐减少，最后撤去，算是顺利度过最后难关。纠正了血容量不足，心脏指数得到改善，心功能好转，患者饮食恢复正常，血压也比较稳定，静脉补液量也小了，肺淤血也无明显加重。
患者最后顺利好转出院。
三、纳雍县居仁街道卫生服务中心:高血压患者腹痛要想到主动脉疾病余振球在居仁街道卫生院查房年4月24日中午，余医院副院长夏炎、纳雍县高血压诊疗中心医院心内科主任朱应华一起，来到了纳雍县居仁街道卫生院查房、指导工作。
卫生服务中心主任刘军准备了两位患者，一位双下肢无力，考虑神经系统炎症性病变的患者。一位股骨头坏死的外科患者。余振球一一看过后强调要按规范诊疗。并询问该中心有没有心血管疾病住院患者。刘军回答没有，但有一位刚收治的“急性胃肠炎”患者。余振球最后还是去看了这位患者。
患者女，51岁，因“上腹部疼痛2天”入院。入院查体：BP:/mmHg，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊区无明显压痛。辅查：血常规：白细胞：13.06*10^9/lL、中性粒细胞数：9.67*10^9/L、中性粒细胞百分比：74.1%。心电图：1、窦性心率2、T波异常（可能下壁心肌缺血II、aVF）。
夏炎曾从事普外科工作，对该患者进行查体后分析，在急腹症这一块，结合患者既往胃出血病史，虽腹痛与进食无明显相关，但不能完全排除胃肠道疾病。胰腺方面，腹痛前无明显高脂饮食、暴饮暴食，血象、血淀粉酶虽然无明显的升高，但仍需要进一步查腹部B超除外。
余振球询问患者血压情况，管床医生告知，医院急诊科就诊时收缩压高达mmHg，但今晨入院时测血压正常。
余振球还是让管床医生取来血压计重新测量血压。并分析，如果是疼痛应激引起的血压升高，不会高的这么明显；但如果是高血压患者，血压在疼痛是高的这么多，今晨测量为正常，就需要更加警惕心血管疾病发作，休克的情况。
而复测的血压/mmHg。这时患者家属才表示，患者有多年高血压病史，服药不规律，已经停药1月了。
余振球重新梳理病情：多年高血压患者，突然停药1月，此次腹痛前无明显高脂饮食，腹痛与进食无明显相关。查体腹部压痛不是很明显，无反跳痛。血象、血淀粉酶也不是很高。按急性胃肠炎治疗了一晚上，腹痛无缓解。这样的情况下急腹症、胃肠炎暂时不考虑，反而是要高度怀疑主动脉夹层。
最后指出，不论是急腹症还是腹主动脉疾病，该患者都是很重的，卫生服务中心处理不了这样的患者，必须立医院。随后朱应华表示已联系床位、救护车，立即为患者办理转院。医院就立即行腹部血管彩超及腹部CT检查，确诊为“腹主动脉夹层，升主动脉夹层可能”。医院积极救治。
患者血管彩超报告四、医院心内科:突发急性心衰要想到心肌梗死余振球次日回到心内科病房查看患者年4月26日，余振球到黔南布衣族苗族自治州荔波县开展高血压等慢病分级诊疗工作。在医院心内科病房的教学查房结束后，因随行工作人员处理工作需要多停留一会儿，余振球增加工作量“那就再查一个患者，有没有重症复杂的心血管疾病患者”。
听说下午急诊收入一位心衰的患者，于是就去看了这位患者。病床上的患者端坐呼吸，讲话吃力。余振球进行了简要的询问。
次日从患者外甥处了解到，44岁的莫女士，常年在沿海城市打工维持生计。6年前头痛时人生第一次测血压升高，降压治疗后头昏症状缓解，服用一段时间后自行停药，后未再治疗。2月前出现活动时胸闷、气促伴咳嗽，因担心费用问题未及时治疗。20+天前出现咳嗽、咳痰加重，稍活动就胸闷、气促，不得已回到家乡治疗。
昨日医院就诊时被告知病情危重，医院。家属因各种原因，未医院，几经周折，联系到荔波县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任刘晓曲，在看过患者的心电图、心肌酶检查等结果后，医院进行治疗。
患者急诊心电图提示心率66次/分，广泛T波改变。心梗三项正常高限、谷草转氨酶明显升高。胸部CT有胸水、肺水肿。超声心动图提示患者的心脏增大明显（左室舒末内径61mm，室间隔12mm，左心房38mm，右心房39×43mm），EF54%，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣中度反流。β受体阻滞剂加量后心电图提示心室率53次/分，广泛T波改变。
-4-26医院心电图（上），18:12中医院急诊心电图（下）酒石酸美托洛尔：4.:58服药前（上），4.:52服药后（下）
5.：21心电图，4.26胸部CT
余振球指出，这位患者要考虑心肌梗死（非透壁性心梗）心力衰竭II-III级（Killip分级），按前面说过的Forrester血流动力学分类，心功能属于II类。
对于这类患者，最紧要的就是利尿、扩血管。患者入院后使用了利尿剂、硝酸甘油，从入院到现在已经4-5小时了，仍端坐卧位。余振球表示，该患者44岁女性，平时是体力劳动者，与老年人比较，利尿、扩血管药物可不必这么“温和”。于是指导增加硝酸甘油、呋塞米、酒石酸美托洛尔的剂量。对于依那普利ACEI类降压药物，因患者现有肺淤血、咳嗽，建议换为ARB类药物，避免鉴别不清咳嗽的原因。
因患者为外地返回人员，又有肺部感染情况，余振球强调疫情期间收治肺部感染患者，需要万分小心。于是与刘晓曲、医院副院长刘初斌一同去到放射科，与放射科主任一同讨论该患者的胸部CT，最后认为患者肺部情况为新冠肺炎的可能性不大。
通过一晚的抢救，次日上午，余振球授课结束后回到心内科病房查看该患者。心脏彩超结果回示：心脏明显增大。心电图较之前的心电图有动态好转。患者已经可以床旁活动了，抢救效果比明显。
余振球耐心的和患者解释，过去因为没有好好治疗高血压，心脏已经明显增大了，这次治疗好了以后，就算后期症状缓解甚至消失了，也仍需继续治疗，虽然心脏有望减小，但恢复正常比较困难，所以坚决不能停药。并与其家属细心讲解病情及后续治疗等。患者还很年轻，只有让她恢复到一般生活可以自理，并能干一些简单、轻体力的工作，才不会成为家庭的拖累、变成因病致贫的贫困户。
3天后复查的心电图已经好转很多了。最终，患者经治疗后好转出院。
五、医院心内科:仔细阅读检查，不能只看报告余振球参加医院心内科早教班年4月30日，余振球在遵义市赤水开展高血压等慢病分级诊疗工作。早上八点参加医院心内科早交班。值班医生交班一名54岁女性患者，因“反复气促4月，再发加重7天”入院。诊断“气促原因待查：冠心病心功能III级、贫血？支气管炎？，高血压3级很高危组”。
余振球指出交班的不足，也纠正诊断应按病因、解剖结构、功能、并发症的顺序，心功能分级要写清楚按什么标准分的。
核实病史，患者高血压、糖尿病具体发病时间不详，但服用降糖药、降压药已10+年。1年前活动时气促、喘累明显。患者说“当时都活不起了”。
入院时的心电图广泛ST段改变，更要考虑冠心病心绞痛。入院时血压96/68mmHg。血肌酐umol/L，根据体重粗算eGFR49ml/min。血钾正常。随机末梢血糖11.2mmol/L。余振球在查阅患者的胸部CT时，发现腹主动脉壁上有一个凸起。心脏彩超：左室舒末内径60mm，EF41%。二尖瓣中度反流，三尖瓣及肺动脉瓣轻度反流。
入院心电图（上），胸部CT（下）
患者多年高血压、糖尿病病史，入院时血压值偏低，血糖偏高，应该想到患者患心血管疾病可能性很大。患者1年前“都快活不起了”，这样的话语提示我们，1年前可能患有较为严重的心血管疾病。患者入院时血压不高，要考虑是否既往有右室梗死的病史。且腹主动脉已有明显的钙化，说明患者全身血管钙化也比较明显，其中也包括冠状动脉。从心电图来看，广泛的ST段改变，可以推测是冠心病稳定型心绞痛。所以心血管二级预防药物要用好。
对于腹主动脉上的那个凸起，考虑是动脉瘤或占位，但因患者的肾功能已经是CKD3期了，不推荐增强CT、血管造影等检查，避免造影剂肾损害进一步减低肾功能。
不论是冠心病还是腹主动脉瘤，患者的血压、血糖都要积极控制达标，心衰要积极纠正，心率要积极控制在55-60次/分。
从患者后面完善的心脏彩超结果来看，患者的心脏增大明显，二尖瓣中度关闭不全伴有左室射血分数的降低。加上患者合并糖尿病，所以患者的治疗要强调ACEI/ARB的应用。
经积极治疗后，患者症状缓解，希望回医院再详细检查。
来基层医疗机构就诊的高血压患者特点是：重症患者多、复杂患者多、不配合患者多。就在余教授开展工作的这短短十日，就遇到不少重症复杂患者。要保护好老百姓的健康，就更需要我们基层医疗机构的医务人员具备更高的诊疗水平，特别是基础理论要扎实，临床基本功要过硬。
贵州省高血压诊疗中心医院高血压科吴冬菊